不同胰肠吻合方式的临床疗效分析

何友钊,李建平,顾元龙,翟年宽,刘敏丰,陈武强

(南通大学附属无锡市第三人民医院肝胆胰外科,江苏无锡,214000)

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤的最常用术式,该手术最困难、最耗时、也最容易出现术后并发症的操作是“胰肠吻合”[1-3]。为了减少术后并发症,国内外学者对胰肠吻合方式进行了许多研究和改进,其中包括胰管对空肠黏膜吻合、改良Child吻合、捆绑式吻合等[4-6],至于何种方式效果最佳,目前仍是众说纷纭。作者回顾了2005年1月～2010年4月治疗过的76例胰十二指肠切除术,按照胰肠吻合方式的不同将其分为胰管对肠黏膜吻合组、改良Child吻合组及捆绑式吻合组,对比分析各组临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

胰管对肠黏膜吻合组26例。男19例,女7例,年龄38～77岁,平均(48.4±11.5)岁。其中13例为胰头癌,7例为壶腹部癌,4例为胆总管下段癌,2例为十二指肠乳头癌。术前总胆红素为(120±22.5)μ mol/L、白蛋白(34.6±0.57)g/L。

改良Child吻合组24例。男16例,女8例,年龄43～81岁,平均(50.2±12.7)岁。其中12例为胰头癌,6例为壶腹部癌,3例为胆总管下段癌,3例为十二指肠乳头癌。术前总胆红素为(118±21.9)μ mol/L、白蛋白(35.2±0.63)g/L。

捆绑式吻合组26例。男17例,女9例,年龄41～75岁,平均(49.6±13.1)岁。其中14例为胰头癌,6例为壶腹部癌,4例为胆总管下段癌,2例为十二指肠乳头癌。术前总胆红素为(126±30.2)μ mol/L、白蛋白(34.3±0.49)g/L。3组患者的术前临床资料无统计学差异。

1.2 手术方法

①胰管对空肠黏膜吻合术:平门静脉左缘离断胰颈时保留胰管约0.2～0.5 cm,游离胰断面2～3 cm,断面充分止血后,胰管内置入带侧孔的硅胶管,硅胶管远端在其后的手术过程中放置于胆肠吻合口以远的肠腔内。距空肠缝闭端5 cm,胰腺后缘包膜与空肠浆肌层间断缝合。与胰断面横径等长切开相应空肠浆肌层,保留黏膜暂不切开,胰腺断面与空肠浆肌层间断缝合。切开空肠黏膜与胰管直径相当,以5-0 Prolene缝线间断缝合胰管及肠黏膜四针[7],然后将胰腺断面前缘与切开的空肠浆肌层作间断缝合,最后将空肠浆肌层与胰腺前缘包膜缝合。②改良Child吻合术[8]:断胰过程同前,胰管内仍置入硅胶管。距断缘2.5 cm用4-0 Prolene缝线连续缝合空肠断端后壁浆肌层和胰腺后壁,缝合过程中缝线不收紧,缝合完毕后用小神经拉钩逐一收紧缝线(降落伞式吻合)。以4-0 Prolene缝线将空肠后壁全层与胰断面后缘作连续缝合,同法缝合空肠前壁全层与胰断面前缘,最后在距离胰肠断缘左右各2.5 cm处以4-0 Prolene缝线连续缝合胰腺前壁及空肠前壁浆肌层,缝合过程中缝线不收紧,缝合完毕后将空肠端推向胰腺侧,用小神经拉钩逐一收紧缝线,完成全部胰肠吻合。③捆绑式胰肠吻合术:具体过程参照彭淑庸[9]的捆绑式胰腺空肠端端吻合术。

1.3 术后并发症的判断标准

①胰瘘:术后3～10 d腹腔引流管每天引流液>50 mL,连续3 d测其淀粉酶含量>3倍血清淀粉酶[10]。②术后消化功能障碍:术后2个月大便中仍含有食物原形。

2 结 果

各组之间的胰肠吻合时间、术后肛门排气时间、术后胰瘘率、腹腔出血率、消化道出血率均无统计学差异。而胰管对黏膜吻合组的术后消化吸收功能障碍率则明显低于其他2组(P<0.01),见表1。胰瘘患者经腹腔双套管充分冲洗引流后治愈。术后出现消化吸收功能障碍的患者长期服用胰酶胶囊(得每通)后症状可以缓解。

表1 各胰肠吻合组之间相关指标的比较

3 讨 论

自1935年Whipple首次报道了胰十二指肠切除术(PD)后,该术式已经成为治疗胰头癌、胆总管下段癌、壶腹部癌的最有效手段。近年来随着手术技巧的提高、围手术期管理的加强、营养支持的应用及术后抑制胰腺分泌药物(思他宁等)的问世,PD术的病死率已经得到明显降低。但是由于该手术的复杂性,其术后并发症的发生率仍然较高,其中胰瘘最为严重。目前大多数外科医生认为胰瘘的发生与胰肠吻合方式有关,因此为减少其发生,出现了很多所谓改良的吻合方式,其中包括改良Child吻合和彭氏捆绑式胰肠吻合。目前此2种吻合方式以及传统的胰管对肠黏膜吻合方式采用较为广泛。

改良Child胰肠吻合和传统Child吻合相比,其特点是运用了连续缝合技术,并且采用无损伤的Prolene缝线。其优点可概括为[8]:①Prolene线是一种光滑无创的不可吸收缝线,避免了传统丝线对胰腺组织的切割作用;②该缝线和其配套的缝针粗细相同,避免了由于传统缝针尾部过大而导致的针眼渗漏问题;③连续缝合可避免反复打结撕拉胰腺而导致的不必要损伤;④降落伞式逐一收紧缝线可保证吻合口张力均匀分布,吻合口血运良好,吻合的致密性也得到提高。彭氏捆绑式吻合的特点[11]是:①吻合口空肠端缝线仅缝粘膜层,未穿透肠壁浆肌层,浆肌层表面无针眼,从而消除了胰液外漏的隐患;②捆绑线可使肠壁紧贴胰腺表面,从而阻断液体在两层面间流通;③胰腺断端套入空肠内,胰瘘的风险大大降低。上述两种胰肠吻合方式最主要的缺陷在于胰腺残端暴露于肠腔内,易发生胰腺残端断面组织过度坏死和胰管开口处过度瘢痕化而造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎[12]。胰管对肠黏膜吻合方式的优点在于:①胰腺断面包埋于空肠浆肌层内,避免与小肠液接触,从而减少出血的发生;②胰管开口不易狭窄,胰液排泌不易受阻,可减少消化吸收障碍的发生。其缺点就是吻合难度较大,胰管直径<3 mm的难以完成。

胰管内是否置入硅胶管目前也有不同的意见。有学者认为胰管放置引流管可将胰液引流至远端肠管避免胰液在吻合口处与肠液接触激活而减少胰瘘发生[13]。另有学者认为放置支架管有可能发生管腔阻塞或打折而致引流不畅,从而增加胰瘘机会[14]。作者认为胰管内放置支撑管的优点远远大于其缺点,这个传统的动作不应轻易废除。

本项研究结果显示胰管对肠黏膜吻合组的术后消化吸收功能障碍率明显低于其他两组。这是由于此吻合方式能够减少胰管瘢痕化狭窄的发生,可长期保持胰管的通畅性的结果,正是其优势的体现。而其他相关指标均无明显差异,作者认为只要能够熟练掌握各种胰肠吻合的手术技巧,保持操作的精确性,均可将围手术期的并发症降至最低。当然没有一种胰肠吻合方式是适用于所有情况的[15],这需要外科医生的灵活应变能力,如胰管过细(3 mm以下)就不宜勉强行胰管对黏膜吻合,否则会增加胰瘘风险;如肠管过细就不宜强行做套入吻合,可行胰空肠端侧套入吻合或胰管对空肠黏膜吻合等。

综上所述,胰管对黏膜吻合能够长期保持胰管通畅,维持胰腺外分泌功能,从而可减少胰十二指肠切除术后消化吸收功能障碍的发生,而其术后并发症发生率并不高于其他术式,因此值得临床推广。

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