乳腺癌术后皮下积液的影响因素探讨

赵凯华， 胡亦钦， 俞 乔， 季明华， 唐金海

乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，手术是治疗乳腺癌最为有效的手段。皮下积液是乳腺癌术后常见的并发症。如何预防淋巴漏所致的皮下积液，目前国内外尚无定论。我院2009年8月—2010年3月对82例乳腺癌患者在综合处理的基础上应用层叠式压迫法预防皮下积液，取得较好的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2009年8月—2010年3月经同一医师处理的乳腺癌术后82例资料，均为女性，年龄27～71岁，平均年龄49岁。均为Ⅱ～Ⅲ期患者，其中Ⅱ期57例，Ⅲ期25例。手术方法为改良根治术63例，保乳手术19例。改良根治术患者均采用横切口;保乳手术患者肿瘤位于上侧象限的取弧形切口，位于3点、9点位置及下侧象限的取放射状切口。

1.2 操作方法

手术创面彻底止血，放置2根引流管接负压持续吸引。适量棉花填塞:内乳区、腹直肌上缘用大片棉花压塞;腋下用层叠式填塞法，即以第一块大片长条型棉花平放于背阔肌前缘，但不进腋窝，第二块棉花平放于第一块棉花上方，宽度较第一块窄，但前端稍突向腋窝，依次叠加放置，胸外适度加压包扎。术后第3天行第1次换药，检查皮瓣贴合情况，并视引流情况拔出内乳区引流管。本组中11例患者在＞50 mL/d＜100 mL/d时改换负压引流球，因效果不佳，其余患者改为小于50 mL/d时改换负压引流球。若腋下有积液予挤压排液，或引流瓶液体较多时则推迟负压装置的转换时间，并延迟拔管时间。

1.3 评价标准

1.3.1 拔管标准 内乳区引流管一般术后第3天即可拔出，且拔出后一般无并发症，故以腋下引流管的拔出时间为标准，以连续2天引流量不超过5 mL/d为拔管指征。

1.3.2 肥胖标准为体重指数(BMI)＞28。

1.3.3 皮下积液诊断标准 局部皮瓣隆起，触之有漂浮感，局部穿刺或切开有液体流出［1］。

1.3.4 淋巴漏诊断标准 术后3～5天引流管的引流液不减少或者减少后又增加，且颜色从淡血性转为黄色。

1.4 统计学处理

2 结果

引流管的放置时间与年龄(P＞0.05)、腋窝手术操作方式(P＞0.05)及保乳术式(P＞0.05)无关，而肥胖(P＜0.05)、术前新辅助化疗(P＜0.05)、术后负压引流瓶转换时间(P＜0.05)对引流管的放置时间有影响(见表1)。

表1 影响乳腺癌术后拔管的因素

3 讨论

从解剖学上来说第2肋骨上缘往往为引流真空，会导致引流不彻底，形成皮下积液;在乳腺癌改良根治术中清扫第一级淋巴结使背阔肌与前据肌分离，若引流不彻底，也会形成引流真空。我院采用手术中放置内乳区及腋下引流管各1根，内乳区引流管必须到达第2肋骨上，腋下引流管应位于胸长神经与胸背血管之间，离腋血管两横指以彻底引流。

上肢所有淋巴液均经腋窝引流入上腔静脉，同时乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，乳腺下部的淋巴管与同侧腹壁上淋巴管有广泛的吻合［2］，手术中在清扫淋巴组织时不可避免地会切断这些淋巴管，若处理不彻底，则会形成淋巴管瘘，即真性淋巴漏，这也是造成引流管放置时间延长最常见、最不易处理的原因，也是临床关注的焦点。通常情况下，采用高负压吸引让淋巴管周围组织在负压作用下紧密贴合，可使漏管在压迫下7～10天自愈［3］。我院采用术后8～10 kPa负压瓶吸引，待引流量减少至100 mL/d以下时改换负压引流球，并以连续2天引流量少于5 mL/d时拔出引流管。手术后采用棉花填塞空隙后用多头胸带加压包扎，术后3天第一次换药，视情况拔出内乳区引流管，拔管后继续行加压包扎。经程序化处理的82例患者，引流管拔出后未见皮下积液。

此外，乳腺癌手术中熟练合理地使用电刀、盐水纱布对皮瓣的保护，不仅可减少术中热传导，降低皮瓣坏死发生的概率，而且还有效地预防了脂肪的液化，减少了皮下积液发生的可能。

我们的临床结果与 Roses等［4］报道的10% ～30%、Terrell等［5］报道的 35% 及国内报道的 14.5%～42%［6-7］的乳腺癌术后皮下积液发生率不相符，原因可能与引流管拔出的参考标准不同及术后处理差异有关。其中引流管的拔出指征存在差异是其重要原因。目前国内普遍认为拔管前24 h引流量＜15 mL时拔除引流管比较合理［8］，而我院采用连续2天引流量不超过5 mL为拔管指征。我们认为手术后3～5天即可形成淋巴漏，若引流管拔出过早，而淋巴管残端继续渗出，往往会形成皮下积液。有文献报道适度加压包扎有利于淋巴管残端的愈合［8］，我们认为在客观情况允许的情况下以不影响患者的呼吸为前提应尽量地加压包扎。此外，我院采用的层叠式压迫法使胸壁表面能均匀承受胸带包扎的压力，较好地填塞乳腺癌术后体表腔隙，对预防皮下积液的发生起到重要作用。

本组的82例患者中，腋下引流管的拔除时间与患者的体重指数、术前接受新辅助化疗有关。肥胖患者皮下脂肪层厚，术中操作难度大，手术时间长，导致术后脂肪液化及坏死明显，术后引流量增加，从而增加了皮下积液发生的可能。目前，皮瓣分离沿浅筋膜浅层及剔除胸大肌筋膜是改良根治术的基本要求，肥胖患者腺体被切除后，胸肌表面形成凹陷，术后加压包扎如受力不均匀，易形成空隙，导致引流时间的延长。而术前化疗的患者因血管脆性增大，术中及术后渗血明显，是术后引流时间长的主要原因。

82例患者中，前11例患者在引流量＞50 mL/d时改换负压引流球，因效果不佳，推迟至引流量＜50 mL/d时换负压引流球，统计学分析两者有明显差异，但前者样本量较小，统计学分析有其局限性，临床观察认为推迟负压引流装置的转换时间能明显提前引流管的拔除时间。

总之，术前皮瓣合理的设计、术中熟练合理的电刀操作及术后规范化处理措施对预防皮下积液的发生有重要影响。我院采用的在综合处理的基础上受力均匀的加压包扎方法对预防皮下积液的发生有显著效果。同时在术后处理过程中应重视患者的个体差异性。

［1］杨金庸，崔自介.普通外科诊疗［M］.北京:人民卫生出版社，1998:292.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:303-304.

［3］程佩军，占三辉，肖万山.如何防止医源性淋巴漏［J］.中国实用医学杂志，2009，15(7):53-55.

［4］Roses D，Brooks A，Harris M，et a1.Complications of level I andⅡaxillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast［J］.Ann surg，1999，230(2):194-201.

［5］Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combined axillary and pectotal drainage after modified radical mastectomy［J］.Surg Gynecol Obstet，1992，175(5):437-440.

［6］沈俊，邱园华，王林波.乳腺癌术后积液产生的原因和预防［J］.国际外科学杂志，2006，33(2):103.

［7］裘法祖，孟承伟，叶舜宾，等.外科学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，1996:316.

［8］孙建，唐健雄，庄舜玖，等.上肢弹力绷带包扎法治疗腋下术后淋巴漏［J］.临床外科杂志，2006，14(1):53-54.