原发性腹膜后巨大肿瘤围手术期处理

孙 元， 王正兵， 钱建军， 贾筱琴

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumors，PRT)是指原发于膈平面至骨盆入口处腹膜后间隙的各种软组织肿瘤，但不包括腹膜后脏器的肿瘤以及源于他处的转移瘤［1］。因大多数患者早期无特殊的临床症状而不易被发现，就诊时多因病灶巨大、病变广泛致使手术困难。2004年7月至2010年7月我科共收治原发性腹膜后巨大肿瘤患者37例，现就其围手术期处理中的有关问题加以分析讨论。

1 临床资料

1.1 术前资料

本组37例，其中男16例，女21例;年龄12～74岁，平均45.03岁;病程10天～4年;肿块最长径＞30 cm 5例，20～30 cm 15例，10～20 cm 17例。术前常规检查无严重心肺功能不全而不能耐受手术者，有高血压或糖尿病等合并症者11例，术前均予以药物控制。手术前行B超检查37例，诊断符合率100%(37/37);CT检查37例，诊断符合率100%(37/37);此外，行钡造影检查(钡餐或钡灌肠)8例，1例发现降结肠受压狭窄;行静脉肾盂造影检查11例，5例发现输尿管受压迫及输尿管上段扩张;行MRI检查12例，选择性血管造影21例。手术前除常规术前准备外均予以备血及深静脉置管。

1.2 手术方法

37例患者全部经手术治疗，其中2例腹膜后副神经节瘤患者因术中严重高血压，转回病房予以控制血压、充分扩容后再行手术。肿瘤完整切除32例;3例联合脏器切除(1例左半结肠+脾脏切除，1例小肠部分切除，1例右侧肾脏切除);2例仅行探查活检(1例肠系膜根部受累，1例远处转移)，总切除率94.6%。35例肿瘤切除患者中，发现2例肿瘤侵犯腹腔重要血管，其中1例侵犯右髂动脉，行髂总动脉切除+人工血管重建;另1例为下腔静脉及右侧髂静脉瘤栓，术中切除肿瘤并切开下腔静脉清除瘤栓。

1.3 术后资料

术后病理诊断:腹膜后副神经节瘤8例，脂肪肉瘤、纤维组织细胞瘤各4例，平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经鞘瘤、类癌各3例，良、恶性嗜铬细胞瘤各2例，皮样囊肿、单纯性囊肿各1例，血管滤泡性淋巴结增生(Castlman瘤)1例，畸胎瘤、胃肠外间质瘤各1例。

术中发生严重出血(术中、术后输血＞2 000 mL)3例，其中1例合并下腔静脉瘤栓患者术中出血量高达7 000 mL，且术后又出现右下肢深静脉血栓形成，经卧床休息、患肢抬高、溶栓、抗凝等治疗后肿胀明显消退，未发生肺栓塞。术后肺部感染2例，经积极治疗，均康复出院;术后3天1例患者因多器官功能衰竭死亡。本组病例术后随访1年以上者有20例，1年以下6例，11例失访。其中2例患者分别于术后9个月及术后1年复查时发现复发，行二次手术切除，随访至今未复发。

2 讨论

巨大腹膜后肿瘤位置深，且往往与周围器官组织粘连紧密，手术风险大，术后并发症多，故其围手术期处理极为重要。

2.1 术前诊断及术前准备

2.1.1 术前诊断 除少数腹膜后肿瘤，如嗜铬细胞瘤能分泌化学介质产生明显的临床症状易被早期发现外，绝大多数腹膜后肿瘤初起时无症状。当肿瘤逐渐增大，产生压迫症状，或体检发现腹腔肿块时才被发现。术前诊断主要依靠影像学检查。B超检查能够明确肿块的大小、囊性还是实性，是术前筛选和术后复查的最常用方法。本组全部病例均进行B超检查，阳性率为100%。多排螺旋CT、CT血管造影(CTA)及MRI具有良好的空间分辨力和密度分辨力，可清楚显示肿瘤与血管关系，且可提供三维立体图像，使术者能得到更为直观的印象，为手术方案的制定提供较好的依据，是目前诊断腹膜后肿瘤的最佳方法［2-3］。选择性动脉造影可以了解肿瘤的血供情况，发现肿瘤的供血动脉，如同时行血管栓塞，可以减少术中出血，而且通过观察侧支代偿情况还可为术中能否保留某些重要血管提供决策根据。另外可以有目的地选用其他的影像学技术，如上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影等，对正确判断肿瘤和邻近脏器的关系有重要的价值。

2.1.2 术前准备 (1)应评估患者全身及局部情况，了解手术可耐受性。对伴有高血压、糖尿病者术前需予以药物控制。所有患者术前均应行肠道准备，女性患者根据情况行阴道准备。已明确诊断为腹膜后副神经节瘤的患者，术前应行扩容治疗和适当的药物阻滞剂治疗，以预防术中出现难以控制的高血压引起的大出血。本组有2例腹膜后副神经节瘤患者因术中血压太高而停止手术。(2)术前应行锁骨下或颈内静脉置管便于术中快速、畅通地输液及中心静脉压测定，以及术后胃肠外营养的施行;一般不行股静脉穿刺，因为术中如须行下腔静脉阻断时会影响静脉输液。腹膜后肿瘤侵犯同侧输尿管比较常见，有时须行输尿管插管作为术中指引，以免误伤输尿管。(3)由于腹膜后肿瘤手术时出血量较大，故术前对术中的出血量要有充分的估计，宜准备足够的浓缩红细胞、血浆及凝血因子等。腹膜后肿瘤常与腹部大血管关系密切，术中可能需行血管切除，故术前应备好血管外科手术器材、口径合适的人造血管等，以免术中出现大血管出血时而措手不及。

2.2 术中注意事项

腹膜后肿瘤的手术难点主要为:(1)肿瘤侵犯临近器官组织，难以分离;(2)侵犯腹腔重要血管，无法切除;(3)术中创面出血量大，难以止血。

对于肿瘤体积较大侵犯临近器官组织者，如患者身体状况能耐受手术，均应考虑作联合脏器切除以提高肿瘤完整切除率，降低复发率［4］。本组有3例联合脏器切除，1例联合左半结肠+脾脏切除，1例联合小肠部分切除，另1例联合同侧肾脏切除。术后均恢复良好，未出现明显并发症。

肿瘤侵及腹腔重要血管往往是手术难以切除的主要原因。手术者应具备血管外科技术，当肿瘤与血管无法分离时可将肿瘤连同受侵犯的血管整块切除，然后根据实际情况行血管重建［5］。本组有1例因肿瘤侵犯包裹右侧髂总动脉，无法分离，遂阻断两端血管后连同肿瘤一并切除部分髂动脉，以人工血管重建，术后随访1年，患者右下肢血供良好。对侵犯血管内形成瘤栓的患者需切开血管，清除瘤栓。术中需注意避免挤压血管导致瘤栓脱落进而导致肺栓塞。必要时术前需自颈静脉植入腔静脉滤器防止肺栓塞发生。本组1例因下腔静脉及右侧髂静脉合并瘤栓，术前置入下腔静脉阻断球囊，术中切除肿瘤后，球囊阻断下腔静脉，切开血管前壁，清除瘤栓并以Fogarty取栓导管取尽髂静脉内瘤栓，修补血管前壁。

对于粘连严重，瘤体及创面广泛渗血者如逐一止血常顾此失彼，短时间内大量失血可导致失血性休克。遇此情况，我们的经验是迅速切除肿瘤，创面用大纱垫压迫，填塞纱布压迫止血，输血输液至血压平稳。一般在瘤体切除后出血量会明显减少，然后缓慢移开纱布对出血点逐一止血，无法电凝及缝扎的出血点用干纱布压迫数分钟多可止血。本组术中有3例发生严重出血，经上述处理后安全完成手术。输入大量无血小板或无凝血因子的库血，可能并发弥散性血管内凝血(DIC)，术中也应加强监测。

对腹膜后副神经节瘤患者术中应严格控制血压和补充血容量，本组4例中有2例因术中血压过高而停止手术，经对症治疗后再次手术。另2例因术前准备充分，手术中血压基本平稳，顺利切除肿瘤。对于无法切除的肿瘤术中应行小块组织切除活检确诊，为下一步的治疗提供准确依据。

2.3 术后注意事项

腹膜后肿瘤手术创伤较大，术后创面仍可能继续渗血，需密切监测生命体征及腹腔引流量，定期复查血常规及凝血功能变化。腹膜后肿瘤切除后胃肠道功能恢复较慢，可予以胃肠减压减轻腹胀。术中行联合脏器切除者尤需注意术后多器官功能衰竭的发生。如术中涉及腹腔大血管者，术后须监测足背动脉搏动情况及观察有无下肢肿胀，警惕下肢深静脉血栓形成。本组1例术后发生右下肢深静脉血栓形成，经对症治疗后好转。

大多数腹膜后肿瘤的恶性程度较低，但容易复发。术后应定期复查B超、CT或MRI，以及早发现复发。如无手术禁忌，应争取再次手术切除。对于不能进行手术治疗的原发性腹膜后肿瘤患者，应行放疗或化疗(恶性淋巴瘤除外);对已接受手术切除原发性腹膜后肿瘤的患者，可尝试辅助放疗，虽不能提高患者的远期生存率，但可以明显延长局部复发所需要的时间［6］。

总之，对巨大腹膜后肿瘤的治疗，围手术期的每一阶段均须予以高度重视，重视围手术期处理是提高治愈率及患者生存质量的重要保障。

［1］ 蒋彦永，罗成华.原发性腹膜后肿瘤外科学——理论与实践［M］.第1版.北京:人民军医出版社，2006:4-76.

［2］ 李忠山，邱万寿，王天宝，等.原发性腹膜后肿瘤术前多层螺旋CT检查的临床意义［J］.中国现代医生，2010，8(3):28-29.

［3］ Tzeng CWD，Smith JK，Heslin MJ.Soft tissue sarcoma:preoperative and postoperative imaging for staging［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(2):389-402.

［4］ 康忠诚，吴飞跃.联合脏器切除治疗原发性腹膜后肿瘤的评价［J］.中国现代医学杂志，2006，16(14):2218-2219.

［5］ Fueglistaler P，Gurk L，Stierli P，et al.Major vascular resection and prosthetic replacement for retroperitoneal tumors［J］.World Surg，2006，30(7):1344-1349.

［6］ 姚伟强.腹膜后肿瘤的放射治疗［J］.中国实用外科杂志，2008，28(4):271-272.