以中枢神经系统症状为首发表现的艾滋病临床分析

陶鹏飞，雷素云※，杨欣平，黄石珍，聂 皎

（1.云南省传染病专科医院感染科，昆明 650301;2.云南省昆明市中医医院，昆明 650100）

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种严重传染病，临床表现复杂多样。回顾2009～2010年云南省传染病专科医院感染科收治的500例艾滋病患者，其中80例是以中枢神经系统表现为首发症状，临床表现多样，病情复杂，极易导致漏诊和误治。现报道如下。

1 一般资料

选择2009～2010年云南省传染病专科医院感染科AIDS住院患者500例，入院后给予行HIV抗体检查，HIV抗体均为阳性，艾滋病诊断均符合2004年中华医学会和卫生部联合颁布的“中国艾滋病诊断与治疗指南”的诊断标准［1］。500例中以中枢神经系统症状为首发表现的有80例（占16%），其中男58例，女22例，年龄9～65岁。患者中59例为静脉吸毒人员，18例有不安全性生活史，2例有输血史，1例为母婴传播。

2 结果

2.1 临床表现 80例患者中以头痛、发热起病的65例（其中以头痛、发热起病并经CT检查确诊为弓形虫脑病的20例，脑脊液检查确诊为隐球菌的30例，脑脊液检查诊断为结核性脑膜炎或结核性脑膜脑炎的15例）;以头昏、乏力等神经衰弱样症状起病的5例;以记忆力下降、反应及动作迟缓起病的6例;以言语不完整、重复言语起病的3例;以肢体轻偏瘫起病的4例;以双下肢截瘫伴大小便障碍起病的3例。中枢神经系统症状检查（表1）。

2.2 CD4计数检查结果22例患者 CD4计数 ＞200个/μL，58例患者 CD4计数＜200个/μL（其中37例患者CD4计数＜50个/μL）。CD4计数最少为1个/μL，最多为335个/μL。

表1 80例艾滋病患者中枢神经系统症状

2.3 影像学变化特点 80例患者入院后全部均行头颅CT检查，头颅CT影像学有改变者52例，其中，表现为额叶、颞叶明显萎缩4例，双侧侧脑室周围白质脱髓鞘样改变者3例，脑积水征象7例。增强扫描可见环形强化病灶者21例。

典型头颅 CT 检查（图 1、2、3、4、5、6）。患者 9岁，CD4计数284个/μL，左侧基底节区、岛叶、额叶、颞叶、顶叶可见大片楔形低密度影，密度不均边缘欠清，诊断为脑梗死（图1），经治疗后左侧基底颞叶、顶叶可见大片楔形低密度影较前变小（图2）。头颅CT病灶位于基底节区，增强双侧基底节区可见环形强化病灶，诊断为弓形虫脑病（图3），同一患者治疗后头颅CT检查基底节区病灶明显吸收好转（图4）。头颅CT检查，双侧额叶灰白质交界区，双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发斑片状低密度影，密度不均边缘不清（图5），CT增强右侧半卵圆中心低密度影可见直径约0.7 cm结节状强化灶，双侧侧脑室、第三脑室稍增宽;中心结构居中。诊断为进行性多灶性白质脑病（图6）。

图1 脑梗死

图2 治疗后左侧基底颞、顶叶可见大片楔形低密度影较前变小

图3 弓形虫脑病

图4 弓形虫脑病患者治疗后基底节区病灶明显吸收好转

图5 双侧额叶灰白质交界区，双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发斑片状低密度影，密度不均，边缘不清

图6 CT增强后诊断为进行性 多灶性白质脑病

2.4 脑脊液检查结果 80例患者均行腰椎穿刺术，脑脊液性状为草黄色改变10例，70例无色透明，蛋白质增高70例，最高达1.8 g/L，糖、氯化物同时降低40例，仅有氯化物降低7例，脑脊液涂片查到抗酸杆菌2例、隐球菌28例，脑脊液结核培养阳性13例，脑脊液隐球菌培养阳性2例。80例患者脑压在80～180 mm H2O者20例，200～300 mm H2O者35例，＞300 mm H2O者25例。

表2 80例艾滋病患者中枢神经系统疾病比例

2.5 治疗及转归 30例隐球菌脑膜炎患者诊断明确后分别给予二性霉素B联合氟康唑抗真菌、甘露醇脱水降颅内压治疗，其中4例患者因并发脑疝死亡，其余26例抗隐球菌治疗2周后给予行高效抗反转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）。20例弓形虫脑病患者给予复方磺胺甲口恶唑抗弓形虫治疗，2周及4周分别复查头颅CT检查，结果提示病灶明显吸收好转，其中2例4周后复查头颅CT示病灶吸收缓慢，给予延长抗弓形虫治疗3个月后复查病灶明显吸收，所有患者2周后均给予HAART。结核性脑膜（脑）炎15例患者给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗2周，10例行HAART，5例4周后行HAART，在治疗期间4例患者并发多器官功能衰竭导致患者死亡，2例发生结核的免疫重建，给予激素治疗后好转。AIDS痴呆综合征5例给予营养神经治疗，并给予HAART，1例患者并发严重肺部感染后治疗无效死亡。4例脑梗死患者在给予活血化瘀等治疗后病情好转。巨细胞病毒神经根炎3例给予更昔洛韦抗巨细胞病毒治疗，但1例患者病情较重，经治疗双下肢截瘫症状无缓解，后自动出院，其余2例治疗后双下肢截瘫症状有缓解，能扶行。进行性多灶性白质脑病3例给予营养脑神经等治疗，并给予HAART，1例患者病情加重治疗1个月后死亡。HAART方案为AZT（齐多夫定）/D4T（司他夫定）+3TC（拉米夫定）+EFV（依非韦仑）。

3 讨论

HIV病毒主要侵犯并毁损CD4T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能受损。随着病情进展，最后发生各种严重机会性感染和恶性肿瘤，成为AIDS。该病主要累及中枢神经系统、呼吸系统、消化系统等。中枢神经系统是HIV易侵犯的部位，20%～40%的AIDS患者有神经系统损害或合并症，尸检80%以上有神经系统病变，而10%～27%患者以神经系统症状为首发表现 ，中枢神经系统的异常可能是部分AIDS病例的唯一表现。由于HIV病毒具有嗜神经特性，可侵犯神经系统，包括脑、脊髓和周围神经细胞，大脑毛细血管内皮细胞是HIV进入中枢神经系统的最初通道。游离的HIV病毒感染内皮细胞，接着感染与血脑屏障相关的星形胶质细胞，导致血脑屏障完整性的破坏，于是血液循环中被HIV感染的T细胞和巨噬细胞进入，导致其他脑细胞被感染。同时HIV病毒及其表达的蛋白质诱导释放多种毒性细胞因子对神经细胞产生一系列的损伤作用，因此以中枢神经系统病变为首发临床表现的AIDS在临床上应受到重视。

AIDS中枢神经系统病变可以不同组合形式同时存在，同一临床表现、同一神经系统病变也可能由不同病因引起［3］，每例患者的临床表现不一，轻重不等，临床上可以出现结核、隐球菌、痴呆及巨细胞病毒等不同病原菌感染，导致患者病情复杂，预后差，病死率高。因此在AIDS高发区，出现以头痛、反应动作迟缓、言语不清、肢体偏瘫等中枢神经系统为首发表现的患者应警惕HIV感染的可能，及时进行HIV检查，早诊断、早治疗，以防漏诊、误诊。所以，掌握AIDS患者的临床和神经病学特点，有助于临床医师在日常工作中更好地认识该病。临床上一旦出现以中枢神经系统症状为首发表现的AIDS，都说明HIV感染已进入艾滋病期，本组患者CD4细胞计数普遍明显降低都说明了这一点。目前HAART是治疗AIDS唯一有效的方法，能够有效抑制HIV复制，重建机体免疫功能，显著改善患者的预后［4］。因此，对 HIV感染者适时进行HAART，才能减少中枢神经系统受损的机会，改善患者的预后，提高生活质量和生存期。

［1］国家卫生部.艾滋病诊疗指南［J］.世界临床药物，2005，26（8）:454-459.

［2］王维治，神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:644-646.

［3］尹光芝，苏慧勇.AIDS并发神经系统病变45例临床分析［J］.中国社区医师，2008，10（2）:41.

［4］Dubé B，Benton T，Cruess DG，et al.Neuropsychiatric mani-festations of HIV infection and AIDS［J］.Psychiatry Neurosci，2005，30（4）:237-246.