先天性膝关节脱位的石膏矫形治疗

杨 征，鲁 明，郭 源

(北京积水潭医院，北京100035)

先天性膝关节脱位属于少见儿科畸形，其治疗困难且存在较多争议［1，2］，多数作者承认新生儿期是保守治疗的黄金时期［3］，对于超龄病例，手术似乎难以避免［4］，但其预后明显不及保守治疗成功者。我们对2006～2009年就诊的患者采用系列石膏矫正结合支具维持复位的方法进行治疗，研究是否可通过保守治疗来恢复膝关节对位，减少手术打击和对软组织的侵扰、破坏，以达到更好的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月～2009年1月共治疗先天性膝关节脱位患者8例共11膝，其中男5例8膝，女3例3膝。左侧4例，右侧7例。初诊年龄1～25(8.8±9.2)个月。除1例为半脱位外，其余10例均为完全脱位，合并畸形6例，包括多发关节挛缩症、并指畸形、马蹄内翻足及髋关节脱位。接诊后采用查体和影像学相结合的检查方法，所有患者存在明显的膝反屈畸形，屈膝有不同程度受限，拍片均证实有膝关节对位的异常，胫骨近端较股骨远端前移，所有患者均在出生后即出现畸形，明确先天性膝关节脱位诊断成立。

1.2 治疗方法 诊断后立即开始石膏矫形治疗，1～2周更换1次石膏，以长腿管型石膏逐渐增加膝关节屈曲度，屈膝达90度以上者拍片验证复位情况，确认后行长腿前后托支具于屈膝90度位维持复位，进入行走年龄段后改为夜间穿戴，复查时检查膝关节稳定程度，负重情况下不出现轴移，抽屉实验阴性者停止支具治疗。对于连续3次石膏矫形畸形无改善或患儿难以耐受石膏矫正者，则终止保守治疗。

1.3 随访观察 随诊评价包括体检及影像学评估，屈膝大于90度，负重期膝关节稳定，X片确认膝关节复位是结果评优的标准。

2 结果

所有病例均获得随访，随访12～36(18.5±8.2)个月。石膏治疗矫正次数为3～7(5.3±1.5)次。1例2膝在连续5次矫正后屈膝无明显改善，此患者就诊时为20个月，合并多发关节挛缩症，对石膏耐受性差，后3次石膏矫正在全麻下进行，效果亦不理想，保守治疗宣告失败。其余7例9膝石膏矫正均未通过麻醉协助，最终均达到膝关节复位，并经拍片证实后采用长腿支具维持复位至膝关节稳定，至随诊终末期未再出现脱位。成功病例中1例合并对侧髋关节脱位，在膝脱位复位后采用内收肌、髂腰肌松解，髋关节闭合复位，复位后石膏固定予以治疗，并获成功。年龄最大者25个月，双膝脱位合并多发关节挛缩症，在7次石膏矫正后屈膝达90度以上，并获得膝关节复位(图1)。

图1 双膝脱位合并多发关节挛缩症患者治疗前后X线片

3 讨论

先天性膝关节脱位由于胫骨近端均为前侧脱位，故均伴有膝反屈畸形，根据畸形严重程度分为3种类型:先天性膝关节过伸，先天性膝关节半脱位，先天性膝关节脱位。通过体检及影像学检查可明确诊断，X线片证实脱位是其金标准。Kamata等［5］利用超声技术对1例新生女婴的膝关节脱位进行观察，并与健侧进行比较，认为这种方法可以直观的描述先天性膝关节脱位的病理改变，并避免了X线对患儿的伤害。由于新生儿软骨成分较多，Bozkurt等［6］采用MRI方法检查双侧膝关节半脱位，可以更精确的描述其关节面对位及周围软组织情况。

治疗方法包括保守治疗及手术治疗，保守治疗方法有石膏矫形、牵引、Pavlik挽具、长腿屈膝位支具等;手术治疗涵盖了软组织松解及骨性手术2个方面，包括股四头肌成型术、Curtis和Fisher手术、股骨远端或胫骨近端截骨术、股骨短缩术等，其治疗难度大且争议较多，早期就诊且保守治疗成功者预后明显优于手术组。

Cheng等［7］认为保守治疗应早期手法复位并以Pavlik挽具至少维持4个月。Ko等［3］于1988～1995年共治疗17例24膝，均为新生儿，从出生10 min～26 d，发现后即刻开始治疗，采用系列石膏结合牵引的方式，取得较满意效果，作者同时提出对于合并髋脱位的患者，应先治疗膝关节脱位，以稳定下肢力线，避免错过治疗时机。Ferris等［4］随访了11例19膝，他指出3个月以内的患者通过保守治疗可获得良好结果，3个月～2岁的患者多需要手术治疗来争取复位，手术方式为股四头肌延长，如果股四头肌与前交叉韧带同时切断，则结果只能达中级，不予治疗的患儿，只能得到僵硬且不稳定的膝关节。Shah等［1］采用系列石膏结合微创手术松解股四头肌的方法治疗了8例16膝，患者年龄1～13周，其中11例达到优秀(69%)。

在我们系列石膏矫形的11例膝关节中9膝最终达到了复位，结果满意，其中年龄小于4个月的6膝全部成功。超过4个月的有5膝，其中失败的2膝为同一患儿，20个月，对石膏矫正耐受性差，且伴有严重的多发关节挛缩症，软组织僵硬明显，连续全麻下石膏矫形无进展，最终放弃治疗;成功的3膝均为单纯膝关节脱位，无其他合并畸形，最大者年龄达25个月。这表明对于2岁以下的患者，如不伴有严重的合并畸形，软组织僵硬程度不重的话，保守治疗是可以尝试的;而4个月以下的患儿，无论畸形严重程度如何，均应积极尝试保守治疗方法，这与绝大多数文献的观点是一致的。对于矫形成功者，以长腿支具间断固定于膝关节屈曲位以维持复位，固定时间至少在1 a，随诊证实恢复稳定性后方可去除全部固定。

［1］Shah NR，Limpaphayom N，Dobbs MB.A minimally invasive treatment protocol for the congenital dislocation of the knee［J］.JPediatr Orthop，2009，29(7):720-725.

［2］ShastriNJ，Winners O.Picture of themonth.Congenital dislocation of the knee［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2008，162(8):787.

［3］Ko JY，Shih CH，Wenger DR.Congenital dislocation of the knee［J］.JPediatr Orthop，1999，19(2):252-259.

［4］Ferris B，Aichroth P.The treatment of congenital knee dislocation-a review of nineteen knees ［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，(216):135-140.

［5］Kamata N，Takahashi T，NakataniK，etal.Ultrasonographic evaluation of congenital dislocation of the knee ［J］.Skeletal Radiol，2002，31(9):539-542.

［6］Bozkurt M，Yilmaz E，Havitcioglu H，et al.Bilateral congenital subluxation of the proximal tibiofibular jointwithmagnetic resonance imaging findings:a case report［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2002，10(6):340-342.

［7］Cheng CC，Ko JY.Early reduction for congenital dislocation of the knee within twenty-four hours of birth ［J］.Chang Gung Med J，2010，33(3):266-273.