柴芍承气汤联合生长抑素辅助治疗重症急性胰腺炎100例效果观察

刘晓臣，彭 燕

(1兖州市人民医院，山东兖州272100;2泸州医学院附属医院)

重症急性胰腺炎(SAP)患者胰腺实质常发生出血、坏死，容易继发休克、全身性炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)［1］、腹腔内及全身严重感染等多种并发症，病死率高达10%～20%［2］。2005年1月～2011年5月，我们采用柴芍承气汤(CSCQS)联合生长抑素(SST)辅助治疗SAP患者100例，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期泸州医学院附属医院收治的SAP患者200例，男115例，女85例;年龄(43.13±10.15)岁;病程15～179 d。均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组2004年《中国急性胰腺炎诊治指南》制定的SAP诊断标准，临床表现为剧烈腹痛、腹胀及血尿淀粉酶升高等;病因为胆源性77例，酗酒62例，高脂血症41例，其他20例。将200例患者随机分为观察组和对照组各100例，其一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均予液体复苏、禁食、胃肠减压及抗感染等常规治疗，同时予SST粉剂30～60mg+生理盐水50 ml以微量静脉输液泵静滴(250 μg/h)，连续用药5～16 d。在此基础上观察组予CSCQS(方含柴胡、白芍、黄芩、枳实、厚扑、芒硝或玄明粉、生大黄)煎服，每日1剂分2次服用，连续用药5～15 d。

1.3 相关指标观察 ①临床症状及生化指标改善时间。②远期并发症(如胰腺周围脓肿、胰腺假性囊肿等)发生率、中转手术率及住院时间。③临床疗效:腹痛、腹胀等临床症状完全消失，能进食，7 d内血常规、血尿淀粉酶基本恢复正常，影像学检查无腹腔积液、胰腺假性囊肿、腹腔脓肿等，无肺、肾、肝等脏器损伤或损伤已恢复正常为治愈;临床症状改善，仍不能进食，血常规等化验指标部分改善为好转;临床症状无明显变化，7 d后血常规等化验指标均无改善甚至加重或中转手术，或出现一个或多个脏器损伤、腹腔脓肿等为无效;死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量数据以±s表示、行t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床症状及生化指标改善时间 观察组临床症状改善时间短于对照组，生化指标改善时间与对照组无显著差异，见表1。

表1 两组临床症状及生化指标改善时间比较(n=100，d，±s)

表1 两组临床症状及生化指标改善时间比较(n=100，d，±s)

组别 腹痛、腹胀缓解 肛门排便 腹腔积液消失 血淀粉酶正常 血常规正常观察组 4.97±1.23 4.35±1.21 14.26±4.32 8.29±3.37 12.23±4.39对照组 6.33±1.69 6.33±1.79 15.32±6.11 8.49±3.36 13.26±4.16 P值0.019 0.000 0.806 0.963 0.605

2.2 远期并发症发生率、中转手术率及住院时间观察组17例(17.00%)发生远期并发症、9例(9.00%)中转手术，对照组分别为 31例(31.00%)、11例(11.00%)，组间比较 P分别为0.019、0.626;观察组和对照组住院时间分别为(8.15±14.93)、(36.77±51.83)d，组间比较 P=0.000。

2.3 临床疗效 观察组治愈71例(71.00%)、好转11例、无效12例、死亡6例(6.00%)，对照组治愈59例(59.00%)、好转13例、无效15例、死亡13例(13.00%)，观察组治愈率显著高于对照组、病死率显著低于对照组，P值分别为0.049、0.029。

3 讨论

SAP病理生理变化十分复杂，其发病机制国内外有多种学说，目前普遍被接受的有以下两个观点:一是SAP时白细胞过度激活、细胞因子大量释放引起SIRS［3］;另一个是SAP时肠黏膜屏障功能障碍或肠道衰竭导致细菌易位(BT)对机体造成第二次打击［4］。大量临床研究显示，SAP有两个死亡高峰，第一个是早期MODS阶段，在发病最初14 d左右的急性炎症反应期;第二个是胰腺坏死合并全身感染，甚至腹腔脓肿形成，其发生机理可能与SAP时肠黏膜屏障功能障碍或肠衰竭密切相关。SST是一种多肽类激素，目前国内常用的是天然14肽和人工合成8肽。近年研究显示，早期应用SST对预防胰腺炎重症化和减少并发症有积极作用［5］。主要治疗机制:①抑制胰酶分泌，减少其消化作用;②抑制SAP的过度炎症反应，下调淀粉酶、磷脂酶A2及细胞因子IL-1、IL-6、IL-12、CRP、TNF-α 水平，并显著减轻胰腺自身及肝、肾、肺和心脏等其他脏器的损伤程度;③刺激肝脏网状内皮系统的吞噬作用，减少全身内毒素;④抑制血小板活化因子释放，减轻毛细血管外渗，改善微循环;⑤松弛Oddi括约肌，有利于胰液排放，降低胰管内压;⑥保护肠屏障功能。

中医认为中药治疗SAP具有“益气养阴”、“活血化淤”、“清热解毒”、“通里攻下”的作用，一般经胃肠道给药，通过加强肠蠕动、缓解肠麻痹，达到“通里攻下”、内引流胆汁胰液的功效，是主动“动”的治疗方法。本研究显示，观察组腹痛、腹胀缓解时间、肛门排便时间及住院时间均显著短于对照组，远期并发症发生率及病死率均显著低于对照组，治愈率显著高于对照组。可能机制:CSCQS具有清热解毒、利胆、通里攻下、恢复胃肠道动力及排出积粪、细菌、内毒素等功能，可减轻或避免内毒素血症，方剂中生大黄为主药，能抑制胰酶活性、巨噬细胞过度激活及中性粒细胞浸润，减少炎症细胞因子及自由基释放，还可抑制血管通透性、松弛Oddi括约肌、维护肠屏障功能、减少肠道 BT、促进结肠蠕动等［6］;柴胡、枳实可促进胃排空，枳实、厚朴、玄明粉可增加小肠蠕动;黄芩能降低血脂水平、减轻脂质过氧化，抑制肠球菌、大肠杆菌作用，并抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白、防止内毒素诱发 DIC 等［7，8］;柴胡能促进内源性糖皮质激素分泌，抑制过度炎症反应。

总之，CSCQS联合SST辅助治疗SAP可显著提高疗效、改善患者预后，可能机制为两药可通过不同作用靶点产生协同效应。

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