急诊使用曲马多对早期急腹症患者诊断正确率的影响

王燕，韩明利，王艺梦（.重庆医科大学附属第一医院急诊科，重庆市 40006；.重庆医科大学附属第一医院内分泌外科，重庆市 40006）

曲马多是一种非阿片类止痛药，对各种原因引起的急性和慢性疼痛具有止痛效果强、不良反应少的优点，目前常用于急诊时治疗各种原因引起的急腹症疼痛。但对于早期急腹症患者，急诊使用止痛药是否必要，如果使用止痛药，是否会因此延误急腹症患者的诊断，进而影响其治疗和预后?急诊医师在早期急腹症患者的诊治过程中是否应该使用止痛剂，既缺少直接的试验证据，也缺少统一的用药规范。本研究旨在探讨止痛剂曲马多在早期急腹症诊治中的应用，尤其是对患者诊断正确率的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2009年1月－2010年12月就诊于我院急诊科的238例早期急腹症患者。入选病例年龄18～60岁，平均39岁，其中男性105例（44%），女性133例（56%）。将其随机分为试验组和对照组，试验组（使用曲马多）102例，男性47例（46%），女性55例（54%），平均年龄38岁；对照组（未用曲马多）136例，男性58例（43%），女性78例（57%），平均年龄40岁。2组患者在年龄、性别等方面比较无显著性差异（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

年龄在18周岁以上，主诉腹痛病程＜48 h，体格检查出现腹部压痛和（或）反跳痛，和（或）肌紧张的患者；在给药前根据病史、初次体格检查以及其他实验室检查初步排除妊娠、外伤、腹主动脉瘤、肾绞痛、卵巢扭转、黄体破裂、急性心肌梗死、腹部手术史以及存在曲马多使用禁忌证等；所有入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

试验组给予盐酸曲马多注射液（德国格兰泰有限公司生产），肌肉注射，50～100 mg；对照组不用任何止痛剂。心电监护，密切观察60 min后作出初步诊断；随访7 d后作出正确诊断；然后统计分析2组患者的诊断正确率。在研究期间，除曲马多外，禁止使用其他止痛药。

1.4 观察指标

以观察60 min后的诊断作为“初步诊断”；以患者随访7 d后或者是从急诊科出院时，或被收入病房治愈出院时所作的诊断作为“正确诊断”；初步诊断与正确诊断一致的患者例数/患者总例数×100%＝诊断正确率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件分析，诊断正确率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组的诊断正确率

试验组和对照组的诊断正确率分别为89.2%（91/102）和91.2%（124/136），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 2组诊断正确率的比较（n）Tab 1 Comparison of the correct rates of the diagnosis between 2 groups control group（n）

2.2 诊断统计

入选患者的正确诊断如下：急性阑尾炎/阑尾脓肿共82例（试验组36例，对照组46例）；急性胆囊炎/胆管炎56例（试验组25例，对照组31例）；急性胰腺炎39例（试验组18例，对照组21例）；肠梗阻/肠坏死25例（试验组9例，对照组16例）；急性穿孔（胃、十二指肠、憩室等）15例（试验组6例，对照组9例）；非特异性腹痛17例（试验组6例，对照组11例）；输卵管结石1例（试验组）；输尿管结石1例（试验组）；嵌顿疝1例（对照组）；异位妊娠1例（对照组）。其中，初次诊断与正确诊断不一致的患者共23例，详见表2。

3 讨论

急腹症患者的剧烈腹痛不仅造成患者的痛苦，而且可能在短时间内导致患者休克甚至危及生命，这就要求急诊医师必须在尽快明确诊断的同时，采取有效的止痛措施。一直以来，急腹症患者在诊断不明的情况下禁用各种止痛剂，以免掩盖病情、改变体征，最终混淆诊断、延误治疗[1]，但这种观点并无严格的试验依据。近几年，多项研究[2，3]对这一观点提出了挑战，认为阿片类止痛药对急腹症患者诊断正确率无明显影响，急腹症患者使用止痛剂利大于弊。阿片类止痛药虽然镇痛效果较好，但其恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒甚至延迟性呼吸抑制等不良反应常为临床医师所顾虑；而曲马多为非阿片类止痛药，对中度至重度疼痛具有止痛效果强、副作用少的优点。所以，笔者对早期急腹症患者肌肉注射曲马多之后的诊断正确率进行了研究观察，目的是为早期急腹症患者的止痛寻求一种安全、有效、简便的方法。

表2 初次诊断与正确诊断不一致病例Tab 2 Cases which is inconsistent with first diagnosis and correct diagnosis

研究表明，对于急腹症患者早期使用止痛药可使其疼痛得到明显缓解[3～7]。这种减轻患者疼痛的人性化措施也越来越受到欢迎和重视，但对于早期急腹症患者使用止痛药一直缺少可遵循的临床指南，这就在一定程度上束缚了急诊医师对止痛药的应用。本文中试验组和对照组诊断正确率分别为89.2%和91.2%，2组诊断正确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果表明，急诊中对早期急腹症患者使用曲马多在缓解急腹症患者疼痛的同时，不会对急腹症患者的诊断正确率造成影响。急腹症患者使用曲马多是否影响诊断准确率方面，与相关文献应用阿片类止痛药对急腹症患者止痛后的研究结果一致[2，3]。

笔者认为，对于早期急腹症患者适度使用止痛药曲马多是有益的、合理的，但也有其适用的原则。根据本试验过程及相关文献[3]，笔者对急腹症患者的止痛提出如下建议：（1）严格遵从止痛药的指征，其他情况相对禁忌；（2）疼痛治疗宜尽早进行；（3）细化随访和评估指标，选择多类别、细化的量化记分方法，如数字分级法等；（4）个体化镇痛：根据量化疼痛评分范围选择合适的止痛药及用量；（5）规范疼痛治疗的记录，如设计合适简便的表格等；（6）严密监测生命体征及可能的不良反应。

本试验中还存在诸多不足之处。首先，曲马多的给药方式为肌肉注射，肌肉注射本身就会产生疼痛；给药剂量为50～100 mg，具体用量由急诊医师结合病情及临床经验选用，故急诊医师的从医资质和水平起到了很重要的作用，曲马多及用量的选择等试验数据易受医师的主观能动性的影响。此外，研究对象虽注重个体化治疗，但对疼痛的耐受以及对曲马多的敏感程度等因素未完全排除；患者的体格检查变化情况不可能完全统一；本研究的样本量不够大，不足以探讨组间差异，所以更多的患者应该被纳入试验，从而进行多中心、大样本量的临床随机对照试验研究，以期在诊断的敏感性、准确性、特异性以及治疗过程、预后等方面获取充足的试验资料，从而为早期急腹症患者的止痛提供更加详实、有价值的试验依据。

[1]Silen W.Cope’s early diagnosis of acute abdomen[M].17th ed.New York：Oxford University Press，1987：5.

[2]吕汝琦，杨 雍，李国强.急诊中使用镇痛剂对急腹症诊断影响的探讨[J].重庆医学，2009，38（22）：2869.

[3]宋 飞，蔡清萍，李 扬.早期使用止痛剂对急腹症体格检查及诊断影响研究[J].中国实用外科杂志，2007，9（27）：716.

[4]张 静，林三仁.应用盐酸吗啡并不影响难以鉴别的腹痛[J].英国医学杂志（中文版），2004，7（3）：173.

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