系统干预促进抗菌药物合理使用的调查分析

孙 静（卫生部卫生发展研究中心，北京市 100191）

世界卫生大会于1998、2005和2007年分别通过了关于敦促成员国采取有效措施促进合理和经济地使用抗菌药物的决议。许多国家纷纷建立了抗菌药物监测体系以监测细菌耐药情况、抗菌药物用量和使用模式，以及制定和实施了有效的干预措施，促进抗菌药物的合理使用，并检验了干预效果。

20世纪90年代就有研究[1]表明抗菌药物在我国的使用不合理。卫生部对世界卫生大会促进合理使用抗菌药物的决议作出了郑重承诺，出台了一系列规章和政策，采取了许多促进抗菌药物合理使用的措施。2000－2002年，卫生部在世界卫生组织的支持下，首次在北京的部分三级甲等医院对Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物使用开展了多中心干预对照研究，并利用国际标准的药物使用情况调查方法，对干预结果进行了定量分析[2]。2005年，我国建立了国家抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网，对三级医疗机构的抗菌药物临床使用情况和细菌耐药情况定期采集数据，并进行分析和报告。随后，类似在北京开展的针对抗菌药物使用的系统干预在珠海的三级甲等医院开展起来[3，4]。2008－2009年，配合药物与治疗学委员会在促进合理用药中作用的培训，卫生部在广东、辽宁、江西省开展了专门针对清洁手术预防性抗菌药物使用的综合干预[5]。截止2010年，针对抗菌药物使用的系统干预已在全国7个省市（北京、珠海、广东、辽宁、江西、安徽和广西）的三级甲等医院逐步展开。在有针对性的持续干预和国家对抗菌药物使用不断加强监管的背景下，抗菌药物的使用情况得到了一定改善。但国家抗菌药物临床应用监测网数据显示，到2008年，我国仍有大约84.4%的清洁手术围手术期预防性给予抗菌药物是在无适应证下使用的[6]，不合理使用情况依然令人十分担忧。

1 资料与方法

本文收集2000－2009年间，世界卫生组织和卫生部支持的，在我国7个省市三级甲等医院中开展的，针对清洁手术预防性使用抗菌药物的所有系统干预项目，总结其干预的结果和效果，对影响抗菌药物合理使用的决定因素进行定性分析，对促进合理使用抗菌药物提出政策建议。

1.1 资料来源

资料来源见表1。

其中，干预结果的合理性综合评价是根据抗菌药物临床应用指南，综合评价预防性抗菌药物使用是否合理（包括是否术前给药、给药途径、日给药频率、抗菌药物选择、溶媒选择和剂量、单独剂量或联合用抗菌药物、是否变换使用抗菌药物）进行评定。1号合理性综合评价干预结果是综合评价为合理的病例比例；4号合理性综合评价干预结果是将综合评价因素按权重打分。

表1 资料来源Tab 1 Source of the data

1.2 干预设计

1.2.1 对照设置 2号及3号干预项目采用自身对照，通过比较干预前、后被干预对象的指标变化测量干预效果；1号及4号干预项目除采用自身对照外，还设置了外部对照组；1号干预项目只记录了全部干预结束后的变化，2～4号干预项目分别记录了每一次干预后的变化，可以看出每次干预后逐步变化的趋势；1号干预项目特别设置了干预后长期跟踪对照（1年后），显示出干预效果的可持续性。

1.2.2 指标设置 1号干预项目的合理性评价指标为较为模糊的合理病例比例，虽然合理性评价是基于指南开展的，但评价指标缺乏细化，难以分析存在主要问题；2～3号干预项目侧重监测若干单一合理性评价指标（平均持续给药天数；术前给药比例；联合用药比例），缺乏整体合理性评价；4号干预项目根据指南设计了不同权重的合理性综合评分指标体系，既设置了指南涉及的重要指标，显示存在的主要问题，又有综合评分，体现整体合理性。

1.2.3 干预方法 1号干预项目主要以指南为手段开展技术干预，当时的背景无大量监管措施出台，无强大的中央行政干预，主要依托项目所在的医院集团内部开展的针对性的项目活动；2～4号干预项目处于中央政府大量出台监管文件和推广医院内处方点评措施的历史阶段，所有医疗机构都处于相同的行政干预环境中，干预组开始使用有针对性解决突出问题的MTP手段进行干预。

2 结果

（1）2000－2009年间开展的所有干预项目的基线调查表明，我国医院清洁手术预防性使用抗菌药物不合理现象一直非常普遍，直至2008年，仍有大约84.4%的清洁手术围手术期预防性给予抗菌药物是在无适应证的情况下使用的[6]。

（2）所有干预项目都在指南依从上多多少少取得了一定效果，但干预效果缺乏可持续性，1号干预项目的干预后长期跟踪数据显示：合理病例的比例几乎减少了一半；2～4号干预项目虽无长期跟踪数据，但干预后的自身处方点评结果显示均有反弹。

（3）在政府监管措施不断出台，中央行政干预一步步加大的大环境中，即使是未开展地方技术干预措施的4号干预项目对照组，其合理性评分也在不断提高；在此基础上，利用MTP手段有针对性地开展技术干预，可以进一步促进合理性改善。

（4）各干预项目通过一段时间的持续干预，合理用药比例或综合评分有显著增加，但无适应证用药比例仍较高。2～4号干预项目对给药途径、日给药频率、溶媒选择和剂量、变换使用抗菌药物等有明确的纠正作用；对依从指南选择抗菌药物、单独剂量或有适应证联合用药有一定的干预效果，但由于医师担心热带地区妇女生殖系统易感染，2号干预项目干预后仍存在偏向选择广谱抗菌药物、甲硝唑联用头孢类抗菌药物等问题；所有干预项目对无适应证使用抗菌药物、术前给药的干预效果不佳。2号干预项目对单纯性剖宫产手术有适应证情况下，用药时机的干预无效，主要源于医师和患者担心术前给药影响胎儿健康；对无适应证使用抗菌药物的干预，因医师担心手术室无菌条件不达标和防范患者投诉而无效，4号干预项目对无适应证使用抗菌药物的干预效果不佳。

3 结论

影响预防性使用抗菌药物的因素涉及政府、医师、患者、医药产业、医药协会，甚至社会各界和各部门。由调查结果可见，系统性干预存在着许多问题。

（1）指南的针对性和可操作性。虽然卫生部相继出台了《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）》[8]、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[9]、《抗菌药物临床应用指导原则》[10]等文件，但都是一般性原则，针对性不强，给执行带来一定难度，可操作性不佳。

（2）指南的权威性。缺乏组织良好的专家咨询机制，没有标准的指南制定程序，甚至不同指南间存在矛盾，让执行者无所适从。

（3）干预力度。促进合理使用抗菌药物需要持续不断的努力，一次性项目支持的干预不具有可持续性，必须将干预措施纳入常规管理。各项目由于采取了不同力度的干预手段，干预效果是不同的。技术干预与相关行政干预（如将医师奖金与合理用药的评价结果挂钩）配合，可以提高有效性；单纯的培训和信息传播不足以影响医师的处方行为。

（4）技术干预的局限性。对卫生体制的问题，技术干预效果有限。例如，对无适应证使用抗菌药物的纠正，并非完全由医师知识水平和处方习惯决定，还存在复杂的卫生体制负面激励机制的作用（劳务价格过低、部分药价虚高、设置固定比例的药品加成等），如医师通过无适应证使用抗菌药物和长期大量使用价高的新特、广谱抗菌药物获得更多药品加成收入和回扣，以补偿过低的劳务收入。另外，由于医患关系恶化，医疗纠纷频频发生，现行的法律法规要求医师在发生纠纷时有举证倒置的责任，使得医师在有、无适应证的情况下都预防性使用抗菌药物，及对单纯性剖宫产采取术后给药，防范患者动辄投诉甚至诉讼。

（5）医疗设施和卫生条件。部分医疗机构确实存在医疗设施和卫生条件不达标，外科医师对医院手术间卫生条件无信心，担心不用抗菌药物有感染风险。

（6）药物信息。医师缺乏获得循证、无偏倚的科学信息的渠道，处方沿袭权威或老师的个人用药习惯，或受有偏倚信息的误导，存在一系列无科学依据的错误观念。如，清洁手术也要使用抗菌药物，术后延长抗菌药物使用时间和使用广谱抗菌药物可以预防感染的发生等。

（7）公众教育。缺乏面向公众的合理使用抗菌药物的教育，患者对发烧等常见疾病和抗菌药物及其使用的认知长期存在错误，主动要求医师给予长期大量的抗菌药物治疗，甚至是预防，偏好新特抗菌药物等，都加重了抗菌药物的不合理使用。

4 促进抗菌药物合理使用的政策建议

合理用药制度建设与基本药物制度建设同样重要，并相辅相成。基本药物制度强调保障药物可及性，合理用药制度旨在保障所有药物安全、有效、经济地使用。两种制度都是国家药物政策的重要组成部分[11～13]。促进抗菌药物合理使用的政策建议有：

（1）加大政府对促进合理用药工作的资金投入，在各级政府部门或其专业技术支撑部门内部成立专门机构、设置专职岗位、配备全职人员开展跨部门和跨学科的促进工作。

（2）随着“医改”的深入进行，逐步消除卫生体系内存在的负面激励机制。如：提高医疗劳务价格，降低部分虚高的药品价格，减少医疗机构对药品收入的过度依赖；取消对药品加成的固定比例管制，消除医疗机构通过购进高价药获取更多加成收入的激励；改革单一的后付费制度为按人头、按病种等预付费制度和混合的支付方式，消除医疗机构通过过度医疗获取更多收入的激励；建立鼓励和奖励合理用药的正面激励机制，如将促进合理用药工作成效纳入医疗机构及管理者和处方者的绩效考核体系和医疗质量评价体系、医疗机构定级考核体系，并将部分通过合理用药节约下来的费用奖励给促进合理用药工作成效好的个人和单位。

（3）建立制定和修订国家指南的专家库，邀请多学科和各层级医疗机构专业医务人员的广泛参与，制定专家库和制定与修订指南的程序和管理规章，使得指南的制定与修订有广泛的专业咨询基础，更具有公开、透明和权威性；在循证的疾病治疗指南的基础上制定临床用药指南；出台指南操作细则，使指南更具有可操作性，并限定修订时间和定期公开修订；通过官方正式发布指南，组织强化培训，并通过大众媒体传播和免费资料发放等手段广泛宣传指南等循证信息，使无偏倚的科学药品信息深入人心。

（4）吸纳各类医学院校的有关资深教师参与国家指南的制定和修订，将国家指南及其他合理用药内容列为医学生的基本教学课程；鼓励专业学会、高等院校等开展有针对性的、以病情为基础的在职合理用药教育项目，并要求把正规的合理用药继续教育作为医务人员申办执业证书的条件。

（5）完善和加强临床药师的作用，保持促进合理用药工作的可持续性；将抗菌药物的使用和细菌耐药情况定期监测纳入常规工作，并及时向处方者反馈信息和通过有针对性的方法给予改进建议；开展循证研究，组织实地考察和学习成功遵从指南并较好地控制感染的医疗机构的经验，消除处方者因改变抗菌药物使用行为而可能造成感染的担心。

（6）鼓励消费者积极参与有关公众教育（包括知名专家和大众媒体的参与），并提供政府资源的支持，中央政府确保公众获得真实、科学的药品质量和其他药品信息的渠道畅通。

（7）改善医疗机构的设施和卫生条件，优化手术室与病房运作的流程管理，降低感染风险。

（8）改革医疗纠纷处理模式，提高医务人员的职业道德素养，通过大众媒体等途径促进医患关系和谐发展。

[1]Dong HJ，Bogg L，Wang KL，et al.A description of outpatient drug use in rural China：Evidence of differences due to insurance coverage[J].Int J Health Plann Managem，1999，（14）：41.

[2]王育琴.合理用药国际指标多中心干预对照研究[J].中国药学杂志，2002，37（3）：69.

[3]WHO.SIGN supported project report 2006：Study and intervention on the use of injections in zhuhai area，guangdong province[Z].2006.

[4]WHO.JGVC supported project report 2007：Continuing the SIGN project on promoting safe injections use with MTP interventions in zhuhai area[Z].2007.

[5]WHO.China/WHO regular budget project report 2008－2009：Promoting rational antimicrobial prophylaxis in clean surgery[Z].2009.

[6]卫生部.抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网2008年报告[Z].2008.

[7]WHO.MTP approach is effective in reducing inappropriate medicines use in hospitals.Presentation by sri suryawati and budiono santoso at the 2nd international conference on improving use of medicines[EB/OL].http：//archives.who.int/icium/icium2004/resources/ppt/AD009.ppt#270，2，Abstract.2008-07-08.

[8]卫生部.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[Z].卫办医发[2008]48号.

[9]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.

[10]卫生部，国家中医药管理局，总后勤卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[11]MSH/WHO.Managing Drug Supply[M].2nd Edition.USA：Kumarian Press，1997：60.

[12]WHO Regional Office for South-East Asia.The rule of ethics in the rational use of medicines[M].New Delhi：WHO Regional Office for South-EastAsia，2007.

[13]WHO Regional Office for South-East Asia.The rule of education in the rational use of medicines[M].New Delhi：WHO Regional Office for South-EastAsia，2006.