与室性早搏相关的心室停搏三例

郭雪娅，刘尚武，白锋

1 临床资料

例1男性，52岁。因晕厥住院。心电图显示:P波与QRS波群无关，心房率85次/分。心室率缓慢匀齐，心室率46次/分，其QRS波时限形态正常。心电图诊断:窦性心律，三度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)，交界区逸搏心律。于入院当日行永久心脏起搏器植入(SD303)。术中，在调整心室起搏导线时出现室性早搏及室性心动过速(图1):R1-3为右心室心尖部图形，其后连续数个P波后无QRS波群发生心室停搏达15 s。立即起搏心室。例2男性，67岁。因晕厥住院。入院前24 h动态心电图提示阵发性心房颤动伴长RR约5 s。入院心电图为窦性心律，心率70次/分，完全性右束支阻滞，左后分支阻滞，PR间期0.32 s。考虑为三分支阻滞即完右+左后+Ⅰ°AVB(或Ⅰ°左前阻滞)。于入院当日行起搏器植入(SD303)。术中，在调整心室导线中发生心室停搏(图2):R1前有固定 P波，PR 0.14 s，为窦性下传。R2为室性早搏，右心室心尖部图形。在R3之ST段上可见一个小波，在Ⅱ、Ⅲ导联上直立，提前出现，考虑为房性早搏(P')未下传，立即起搏心室。例3男性，73岁，因晕厥住院。入院后心电图为窦性心律，左前分支阻滞。行24 h动态心电图检查，并行床旁心电监护。于当日晚发现其心电图有长RR间歇，但未发生晕厥。立即床旁用气囊漂浮起搏导线行临时起搏器植入。后回放动态心电图(图3):有阵发性Ⅲ°AVB，心房率100次/分，交界性逸搏心律44次/分，R2为室性早搏，右心室流出道图形，其后出现连续数个P波不能下传心室停搏达10 s。该患者次日植入起搏器(SD303)。

图1 例1患者行永久起搏器植入术中发生心室停搏图2 例2患者行永久起搏器植入术中发生心室停搏图3 例3患者行临时起搏器植入时动态心电图

2 讨论

心源性晕厥是由于心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生，最严重的为Adams-Stokes综合征。主要原因为心室停搏所致。为防止其发生，一旦出现Ⅲ°AVB或心室停搏，下一级起搏点即逸搏取而代之，形成保护性逸搏心律。以上3例，心电图均有Ⅲ°AVB或有三分支阻滞，当发生室性早搏后出现了数秒的阵发性房室阻滞及心室停搏，逸搏不能及时出现。考虑室性早搏抑制了逸搏形成。室性早搏隐匿传导至房室结抑制了交界区逸搏的发放，或在心室抑制了室性逸搏的形成，故发生心室停搏。但临床上Ⅲ°AVB的患者不一定都发生晕厥，考虑和本身心脏情况有关。因此，以上病例分析提示，Ⅲ°AVB发生心室停搏，可能与室性早搏对房室结及其以下的传导系统和潜在起搏点均有抑制作用，这种情况多发生在有器质性心脏病如冠心病或心肌炎的患者。