24小时血压波动性的研究进展

陈盼盼综述，黄建凤审校

1 血压波动性的基本概念

早在18世纪中叶，人们就意识到了心脏每次搏动之间血压的微小差异，但一直缺乏相关技术进行监测。1969年，英国牛津大学的Stot和Bevan采用有创动脉内插管技术连续监测血压，发现了更多血压变化的信息，开创了动态血压监测的新局面。随着20世纪60年代开始的无创性动态血压监测(ABPM)技术的发展，人们对血压波动性(BPV)的研究逐渐深入，并在80年代初期形成了血压波动性的概念，即个体在一定时间内血压波动的程度，又称血压变异性。

2 血压波动类型

血压波动分为三种类型:短时变异(几秒钟到几分钟)，长时变异(24小时内)和季节变异。24小时正常血压常表现为“双峰一谷”的波动曲线，类似长柄勺形，部分人血压昼夜节律表现为“双峰双谷”，可能与午睡习惯有关。

3 血压波动性的调节机制与影响因素

血压波动机制至今仍不十分清楚。Mancia等［1］应用微神经学技术直接测量血压波动性和交感神经活性，发现血压正常者、轻度和较重的原发性高血压患者血压变异呈进行性升高。动物实验发现，阻滞胆碱能神经较切除交感神经使血压波动更显著，提示交感神经和迷走神经共同调节血压波动，以迷走神经占主导作用。中枢神经系统对血压波动的调节机制还不确定，已有证据表明下丘脑肽能神经元末梢分泌的多种神经肽可能参与这一现象［2］。现有国内外研究表明，多种体液因子对血压波动有影响，包括内皮素、一氧化氮、血管紧张素Ⅱ等［3-5］。

剧烈活动和情绪波动都能增加血压水平和血压波动，而在其他情况如睡眠和消化时，能使其明显减小。随着年龄的增长，血压的波动增大。温度变化对血压波动也有影响。另外，不合理用药也是造成高血压患者血压波动增加的重要原因。

4 血压波动的监测方法、分析指标及诊断标准

监测方法 血压波动的监测方法源于直接动脉内插管监测24小时血压的动态变化，尽管这种方法信息量大且数据准确，但由于是有创法而使临床应用受到了较大限制。随后发展的无创性动态血压监测技术采用压力波振荡法原理，袖带测量肱动脉血压，电子记录仪存储数据，其优点是操作简单，临床易于实现，缺点是间歇测压不能获得24小时全部血压资料，目前在临床和科学研究中应用的最广泛。最新的手指容量钳夹技术通过手指的动脉搏动被压力指套下的照相体积描记法检测原理监测血压，如Portapres(TM)device，该方法可以弥补以上两种方法的不足，其最大价值在于可以评价血压短期变化，但由于价格贵，不方便，测量血压的绝对水平相对不准确等缺点尚不适于临床应用。

分析指标 标准差(SD):血压波动的幅度最早用标准差表示。采用动态血压监测，通常以24 h、白天或夜间血压平均值的标准差作为长时变异指标;监测次数较多时，可计算每半小时内血压的标准差，再求出24 h内全部标准差的均值作为短时变异指标。标准差在BPV研究中应用最广泛，但有研究对其可靠性提出质疑。

权重标准差(wSD):Bilo等［6］对3863人的动态血压监测结果进行分析，发现在标准差基础上去除夜间血压下降对BPV的影响后，得到的权重标准差较标准差与靶器官损害关系更密切(公式1)。该方法采用“狭窄”的昼夜时间分隔，规定8:00～22:00为白天，0:00～6:00为夜间，认为过渡阶段(包括“血压晨峰”6:00～8:00和夜间入睡阶段22:00～0:00)会对动态血压结果有较大影响，不计入测量［7］。

变异系数(CV):指血压标准差与血压均值的比值，主要用于反映不同时期血压波动的程度，如比较治疗前后的血压波动或不同时期血压变异幅度等。

实际变异均值(ARV):是通过数学公式计算得到所有血压记录差异的平均值(公式2)。近年来有很多前瞻性研究报道该指标与标准差相比，在反映血压波动的时间连续性方面更加可靠，可以提升动态血压监测的预测价值［8，9］。

诊断标准 国内外对正常血压人群的大样本动态血压研究相对较少，BPV正常范围的确立还需进一步探讨。动脉内血压监测表明，在24小时期间血压值变化大约50～60mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，昼夜血压差值大约为 15 ～20mmHg［1］。血压水平正常者也可能存在血压波动性的异常［10］。

目前，诊断血压波动异常尚无统一标准，临床实践中多以24小时动态血压监测数据作为评价依据。

5 血压波动与靶器官损害

1987年，意大利有学者报道BPV与靶器官损伤有关，BPV的重要性逐渐受到众多学者的关注。Miao等［11］通过自发性高血压大鼠试验证实，BPV在器官损伤中的重要性不亚于血压水平;对去窦弓神经大鼠的研究发现，BPV与靶器官损伤的相关系数达0.6以上，而血压水平与靶器官损伤的相关系数只有0.3左右。

Pierdomenico等［12］监测1472名接受治疗的高血压患者的动态血压，以致死或非致死性心血管事件作为终点平均随访(4.88±2.90)年，结果显示升高的血压变异与心血管病发生有关，但校正其他危险因素如年龄、吸烟、低密度脂蛋白及糖尿病等，发现接受治疗的高血压患者中，BPV并不是心血管事件的独立危险因素。之后他们又用实际变异均值作为血压变异性指标分析发现白天收缩压变异是高血压患者发生心血管损害的独立预测因子［8］。

Syst-Eur试验结果表明增高的夜间收缩压变异是脑卒中的独立危险因素［13］。Gómez-Angelats等［14］研究提示长期异常的收缩压波动性与原发性高血压大脑白质损害有关，但该相关性部分依靠血压的绝对升高。对1526名老年男性的动态血压监测数据分析显示BPV与腔隙性脑梗死关系密切，收缩压变异每增高1mmHg，腔隙性脑梗死发生率增高2%［15］。

早期研究发现轻型高血压患者中，BPV增高者颈动脉粥样硬化、眼底动脉硬化及室间隔增厚的发生率较BPV正常者分别高3.5、2.5、1.8倍［16］。欧洲 ELSA 研究首次大样本研究证实动脉粥样硬化改变不仅与高血压24小时平均脉压、收缩压有关，还和BPV有关［17］。Sander等［18］研究表明BPV的显著增高与颈动脉管壁增厚相关，白天收缩压变异(＞15mmHg)的增高能提高早期动脉粥样硬化和心血管事件发生的相对危险(P＜0.01);颈动脉中层增厚多因素模型中，收缩压变异是最佳预测因子。采用实际变异均值作为分析指标也显示出血压波动性对外周血管损害的预测作用［9］。

大量研究逐渐证实了血压波动与高血压靶器官损害间的密切关系，但现有研究多针对动态血压资料分析血压的24小时内变异，且由于分析指标不同，不同研究得出BPV与靶器官损害之间的相关程度不尽相同。

6 血压波动异常的防治

对血压波动大的患者应先考虑是否存在继发性疾病，如嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、睡眠呼吸暂停综合征等，大部分继发性高血压在去除原发疾病后，血压水平及节律可以恢复正常。

抗高血压药物应尽量选用能够稳定血药浓度的药物。

苏定冯［19］通过动物试验肯定了一些药物平稳降压、保护靶器官的作用，如尼群地平、坎地沙坦、小剂量的酮色林等。另外，尼群地平与阿替洛尔、氢氯噻嗪与硝苯地平、氨氯地平与阿替洛尔等药物联用可能在降低BPV、保护靶器官方面效果更佳。

临床研究报道钙离子通道阻滞剂(氨氯地平)和利尿剂平稳降压的效果优于β受体阻滞剂(阿替洛尔)［20］。血管紧张素受体拮抗剂，如替米沙坦可以有效降低血压水平的同时减少血压变异，有利于抑制靶器官损害的病理性进展［21，22］。同时，临床试验也支持高血压患者如老年人及合并糖尿病、心血管疾病的高危患者联合使用两种或以上不同作用机制的药物以有效控制和保持24小时血压平稳，降低靶器官损害的发病和死亡风险，如氨氯地平与培哚普利联用［23］。

目前临床研究已肯定了大部分抗高血压药物降低血压水平的效果，但是否兼具稳定血压波动的作用还不明确。因此，针对长效、平稳降压药物的大规模临床试验还需进一步开展。

7 动态血压监测的优势

无创性动态血压监测技术与诊室测量血压相比，能够提供更加科学全面准确的血压信息，并有良好的重复性，广泛应用于高血压临床及科研的各个领域。通过无创性动态血压监测，临床上可以鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压等。有研究报道白大衣高血压人群较正常血压人群的血压水平无明显升高，但清晨血压及血压变异均高于正常血压者，低于高血压人群［24］。

8 存在问题及展望

综上所述，对血压波动的研究正逐步深入，但目前仍存在许多问题，包括:①血压波动的方法学和参数指标问题;②国内外尚无诊断血压波动异常的统一标准;③采用不同分析指标得到的BPV与靶器官损害的危险关联不尽相同;④降压治疗应加强对控制血压平稳性的重视，探讨并研发兼具降低血压水平和血压波动性的药物，保护靶器官。

正是有赖于无创性动态血压监测技术的发展，使得血压波动的重要性逐渐为人们所重视。但由于现有监测技术仍存在很多不足之处，未来研究方向还应逐步完善监测手段，并开展更多高质量的前瞻性研究，以探讨现有的未知领域。

［1］Mancia G，Grassi G.Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability.J Cardiovasc Pharmacol，2000，35(7 Suppl 4):S15-19.

［2］Handa RJ，Zoeller RT，McGivern RF.Changes in vasoactive intestinal peptide and arginine vasopressin expression in the suprachiasmatic nucleus of the rat brain following footshock stress.Neurosci Lett，2007，425(2):99-104.

［3］Shibasaki M，Durand S，Davis SL，et al.Endogenous nitric oxide attenuates neutrally mediated cutaneous vasoconstriction.J Physiol，2007，585(Pt 2):627-634.

［4］Gjørup PH，Sadauskiene L，Wessels J，et al.Abnormally increased endothelin-1 in plasma during the night in obstructive sleep apnea:relation to blood pressure and severity of disease.Am J Hypertens，2007，20(1):44-52.

［5］Møller DS，Lind P，Strunge B，et al.Abnormal vasoactive hormones and 24-hour blood pressure in obstructive sleep apnea.Am J Hypertens，2003，16(4):274-280.

［6］Bilo G，Giglio A，Parati G，et al.A new method for assessing 24-h blood pressure variability after excluding the contribution of nocturnal blood pressure fall.J Hypertens，2007，25(10):2058-2066.

［7］Fagard R，Brguljan J，Thijs L，et al.Prediction of the actual awake and asleep blood pressures by various methods of 24 h pressure analysis.J Hypertens，1996，14(5):557-563.

［8］Pierdomenico SD，Di Nicola M，Esposito AL，et al.Prognostic value of different indices of blood pressure variability in hypertensive patients.Am J Hypertens，2009，22(8):842-847.

［9］Hansen TW，Thijs L，Li Y，et al.Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from 11 populations.Hypertension，2010，55(4):1049-1057.

［10］Cornélissen G，Delcourt A，Toussaint G，et al.Opportunity of detecting pre-hypertension:worldwide data on blood pressure overswinging.Biomed Pharmacother，2005，59(Suppl1):S152-157.

［11］Miao CY，Xie HH，Zhan LS，et al.Blood pressure variability is more important than blood pressure level in determination of end-organ damage in rats.J Hypertens Suppl，2006，24(6):1125-1135.

［12］Pierdomenico SD，Lapenna D，Di Tommaso R，et al.Blood pressure variability and cardiovascular risk in treated hypertensive patients.Am J Hypertens，2006，19(10):991-997.

［13］Pringle E，Phillips C，Thijs L，et al.Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population.J Hypertens Suppl，2003，21(12):2251-2257.

［14］Gómez-Angelats E，dela sierra A，sierra C，et al.Blood pressure variability and silent cerebral damage in essential hypertension.Am J Hypertens，2004，17(8):696-700.

［15］Duan JL，Hao CN，Lu W，et al.A new method for assessing variability of 24 h blood pressure and its first application in 1526 elderly men.Clin Exp Pharmacol Physiol，2009，36(11):1093-1098.

［16］Oshchepkova EV，Rogova AN，Varakin IuIa，et al.Blood pressure variability(based on 24-hour monitoring data)in mild arterial hypertension.Ter Arkh，1994，66(8):70-73.

［17］Mancia G，Parati G，Hennig M，et al.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension:baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis(ELSA).J Hypertens Suppl，2001，19(11):1981-1989.

［18］Sander D，Kukla C，Klingelhofer J，et al.Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis:A 3-year follow-up study.Circulation，2000，102(13):1536-1541.

［19］苏定冯.血压变异性与高血压的治疗.中华心血管病杂志，2005，33(9):863-866.

［20］Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke.Lancet Neurol，2010，9(5):469-480.

［21］Shigenaga A，Tamura K，Dejima T，et al.Effects of angiotensin Ⅱtype 1 receptorblockeron blood pressure variability and cardiovascular remodeling in hypertensive patients on chronic peritoneal dialysis.Nephron Clin Pract，2009，112(1):c31-40.

［22］Masuda S，Tamura K，Wakui H，et al.Effects of angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockeron ambulatoryblood pressure variability in hypertensive patients with overt diabetic nephropathy.Hypertens Res，2009，32(11):950-955.

［23］Aalbers J.Reduced blood pressure variability in ASCOT-BPLA trial favours use of amlodipine/perindopril combination to reduce stroke risk.Cardiovasc J Afr，2010，21(2):115.

［24］Polónia J，Carvalho N，Barbosa L，et al.Blood pressure on arising，morning blood pressure surge and blood pressure variability in white coat hypertensives and in matched normotensives and sustained hypertensives.Rev Port Cardiol，2006，25(7-8):693-704.