七氟烷麻醉复合瑞芬太尼控制性降压用于神经内窥镜手术的临床观察

殷税香，石金山，章放香，康新国（贵州省人民医院麻醉科，贵阳市 550002）

神经内窥镜手术因微创、直视性，广泛应用于脑积水、颅内囊性病变、脑室系统病变等颅内疾患。但其手术空间小，手术野有限，止血操作困难。控制性降压能够减少约30%～50%的出血量[1]，使手术野“干净”，利于手术操作。七氟烷的血气分配系数为0.63，诱导及苏醒迅速、平稳，麻醉深度容易控制，不影响脑自动调节机制，不增加颅内压[2]。瑞芬太尼对脑血管血流动力学、脑灌注压、颅内压无不利影响[3]；它起效快、消除快、无蓄积，剂量依赖性的降低血压，轻微减慢心率（HR）[4]。近年来研究发现，瑞芬太尼有抑制交感系统及心血管系统应激反应[5]，减少儿茶酚胺释放，兴奋迷走神经，直接扩张动脉降低体循环阻力的降压机制[6]，故临床上已广泛报道将其用于耳鼻喉手术、骨科手术、神经外科手术中行控制性降压麻醉，取得了满意的效果[6～10]。本研究应用七氟烷麻醉复合瑞芬太尼控制性降压用于神经内窥镜手术，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院择期行神经内窥镜下相关手术56例，分级符合美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，男性34例，女性22例。年龄23～63岁，体重42～66kg。其中脑积水16例，需行神经内窥镜下脑室造瘘术；颅内蛛网膜囊肿28例，需行神经内窥镜下脑室沟通、部分囊壁切除术；第3或侧脑室肿瘤12例，需行神经内窥镜下肿瘤摘除术。术前患者神志清楚，心、肺、肝、肾功能未见异常，无高血压、贫血、凝血机制障碍。将其随机均分为试验组和对照组，每组28例。

1.2 麻醉方法

2组均不用术前药。患者入室后监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、局部麻醉下行桡动脉穿刺置管连接换能器监测血压。麻醉诱导:2组均依次静脉注射咪唑安定0.1mg·kg－1、芬太尼3μg·kg－1、丙泊酚1～1.5mg·kg－1、维库溴铵0.1mg·kg－1。气管插管后连接麻醉机行间歇正压通气（IPPV）呼吸，新鲜氧气流量2 L·min－1，通气频率10～13次·min－1，潮气量 7～10ml·kg－1，I∶E＝1∶2，根据呼气末二氧化碳分压（PETCO2）调整每分通气量，维持PETCO2于32～38mmHg（1mmHg＝133.32 Pa）。麻醉维持:持续吸入七氟烷，监测吸入及呼气末七氟烷浓度（ETSev），维持ETSev于1.0～1.5平均动脉压（MAC）；2组均仅于切头皮前3min和钻颅骨前3min追加芬太尼每次1μg·kg－1，间断追加维库溴铵每次0.05mg·kg－1，术中肌松监测，维持4个成串刺激于25%以下，术毕前45min停止追加肌松药。缝完头皮时停吸七氟烷，并加大氧流量达6 L·min－1。术中行脑电双频指数（BIS）监测并维持于40～60。麻醉前行右锁骨下静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）及输液用。术中输液速度8～15ml·kg－1·h－1，具体根据失血量、尿量、CVP调整。开颅前均快速输入20%甘露醇0.5 g·kg－1及静脉注射地塞米松10mg。

1.3 降压方法

试验组于切开脑膜时（降压前）开始控制性降压，维持原七氟烷吸入浓度，静脉输注瑞芬太尼，先予2μg·kg－1（注药速度1μg·kg－1·min－1），后予0.08～0.5μg·kg－1·min－1，维持MAP于60～65mmHg目标范围。手术主要操作步骤完毕止血时，停用瑞芬太尼，待血压自然恢复。对照组不行控制性降压。

1.4 观察指标

2组均连续监测并记录MAP、HR、SpO2、PETCO2、ETSev、BIS、CVP。记录手术时间、控制性降压起效时间（从静脉注射瑞芬太尼到降压达目标血压的时间）、控制性低血压持续时间（即血压控制到低血压状态持续的时间）、血压回升时间（停用瑞芬太尼到血压恢复到降压前水平时间）、术中出血量、尿量、补液总量、拔管时间（停吸七氟烷到拔除气管插管时间）、苏醒时间（停吸七氟烷到患者睁眼时间）、2组芬太尼用量。根据Fromme手术野质量评分表[11]，评分标准见表1；2组均由同一手术者操作并于内窥镜进入手术野操作后5、15、30、45、60min后进行手术野质量（SSFQ）评分。

1.5 统计学方法

表1 Fromme手术野质量评分标准Tab 1 Quality scoring criteria of Fromme surgical field

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，所有计量资料以表示，组内不同时间点比较用方差分析，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血量和手术时间比较

试验组出血量明显少于对照组（P＜0.05），手术时间较对照组明显缩短（P＜0.05），详见表2。

表2 2组患者一般情况、手术时间、尿量、出血量、补液总量、术中BIS、拔管时间、苏醒时间比较（，n＝28）Tab 2 Comparison of general condition，operation time，urine output， blood loss， fluid volume， intraoperative BIS，extubation time and recovery time between two groups（，n＝28）

表2 2组患者一般情况、手术时间、尿量、出血量、补液总量、术中BIS、拔管时间、苏醒时间比较（，n＝28）Tab 2 Comparison of general condition，operation time，urine output， blood loss， fluid volume， intraoperative BIS，extubation time and recovery time between two groups（，n＝28）

与对照组比较:＊P＜0.05vs.control group:＊P＜0.05

对照组8（男性6/女性2）13（男性8/女性5）7（男性4/女性3）48.8±18.651.7±13.2108±301180±260240±74131±953±69.1±0.313.5±2.1259±67脑积水/n颅内蛛网膜囊肿/n第三或侧脑室肿瘤/n年龄/岁体重/kg手术时间/min补液总量/mL尿量/mL出血量/mL术中BIS拔管时间/min苏醒时间/min芬太尼用量/μg试验组8（男性5/女性3）15（男性8/女性7）5（男性3/女性2）45.8±15.352.9±12.888±21＊1050±170235±5298±5＊50±58.9±0.712.7±1.5264±62

2.2 控制性降压时间

试验组控制性降压起效时间（4.0±0.3）min，控制性低血压持续时间（72.4±10.6）min，停用瑞芬太尼后（5.8±0.5）min，血压自动恢复到降压前水平。

2.3 患者一般情况、尿量、补液总量、术中BIS、拔管时间、苏醒时间、芬太尼用量比较

2组患者一般情况、颅内疾患类别、术中BIS、尿量、补液总量、术毕拔管时间、苏醒时间、芬太尼用量差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.4 术中MAP、HR、SpO2、PETCO2、CVP的变化及SSFQ评分比较

试验组在内窥镜进入手术野开始操作后各时点，MAP均降到目标范围，与降压前和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；HR比降压前和对照组明显减慢（P＜0.05），术毕时试验组MAP、HR与降压前和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组SpO2、PETCO2、CVP在各时点及组间差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。试验组各时间点的SSFQ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

表3 2组患者MAP、HR、SPO2、CVP、PETCO2、SSFQ评分变化（，n＝28）Tab 3 Changes of MAP，HR，SPO2，CVP，PETCO2and SSFQ score in two groups（，n＝28）

表3 2组患者MAP、HR、SPO2、CVP、PETCO2、SSFQ评分变化（，n＝28）Tab 3 Changes of MAP，HR，SPO2，CVP，PETCO2and SSFQ score in two groups（，n＝28）

与对照组比较:＊P＜0.01，#P＜0.05；与降压前比较:ΔP＜0.01，▲P＜0.05（1 cmH2O＝0.098 kPa）vs.control group:＊P＜0.01，#P＜0.05；vs.before treatment:ΔP＜0.01，▲P＜0.05（1 cmH2O＝0.098 kPa）

指标MAP/mmHg神经内窥镜进入手术野操作后/min HR（次/分）SPO2/%CVP/cmH2O PETCO2/mmHg麻醉前95±893±985±1287±696±297±36.2±1.46.3±1.233±232±2降压前85±788±681±1179±12100±0.0100±0.06.2±1.66.3±1.532±132±1术毕时86±785±587±388±9100±0.0100±0.07.1±1.06.3±1.435±234±4 SSFQ组别试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组试验组对照组561±5＊Δ 87±271±9#▲81±8100±0.0100±0.06.8±1.16.0±0.834±331±41.2±0.4#3.1±0.31560±2＊Δ 81±370±8#▲78±2100±0.0100±0.06.7±1.36.5±1.133±433±21.3±0.4#3.0±0.43061±6＊Δ 79±768±2#▲79±3100±0.0100±0.06.6±1.26.1±1.332±234±31.3±0.1#3.2±0.24559±2＊Δ 79±369±4#▲80±5100±0.0100±0.06.9±0.85.8±1.634±235±21.2±0.2#3.4±0.36063±4＊Δ 80±168±5#▲82±7100±0.0100±0.06.8±0.85.9±1.333±334±21.2±0.4#3.8±0.3

神经外科已广泛开展神经内窥镜下治疗部分颅内病变，只需行颅骨钻孔或小的开颅，其微创且疗效满意。但其不足之处为手术空间小，手术野有限，操作及止血相对困难。术中出血是影响手术野的重要原因，所以如何减少甚至避免出血，除了手术者动作轻柔、精细外，术中控制性降压可明显减少出血，可创造一个“干净”清晰的手术野，有利于手术操作，并减少输血的危险性和并发症。本研究中试验组术中出血量明显少于对照组，手术野质量评分明显低于对照组，手术野清晰，利于术者操作，所以手术时间也明显短于对照组，达到笔者设计本研究的目的。

本研究中除试验组行控制性降压时加用瑞芬太尼外，2组使用的麻醉药剂量及麻醉方式均相同。芬太尼均仅用于2组麻醉诱导、切皮前3min及钻颅骨前3min使用，且2组芬太尼的用量无显著性差异。在此相对条件一致的情况下，笔者加用瑞芬太尼行控制性降压，体现复合瑞芬太尼控制性降压的效果。

瑞芬太尼是一种超短效μ型阿片受体激动药，它起效快，消除也快，无蓄积，不影响术后苏醒，因其对血压的影响呈剂量依赖性[4]，所以近年来临床广泛应用其行控制性降压。另外，瑞芬太尼对脑血管血流动力学、脑灌注压、颅内压无不利影响[3]，所以特别适用于行颅脑手术中的控制性降压。Degoute等[7]研究认为，瑞芬太尼用于控制性降压的优点是短效，能维持稳定可调的血液动力学和满意的手术野，并显著改善麻醉质量。本研究中发现，在神经内窥镜手术中使用七氟烷维持麻醉，瑞芬太尼持续静脉注射后很快达到目标血压，并且这种良好的控制性降压效果一直维持至手术所需时间，无反射性心动过速，而HR明显减慢，但均在正常范围。在其控制性降压中手术野质量明显改善，手术操作顺利，缩短手术时间，停用瑞芬太尼后5～7min血压可恢复到降压前水平，无反跳性高血压发生。本研究与上述Degoute等的观点一致。七氟烷血气分配系数低，起效快速，麻醉深度容易控制，对心血管功能影响不大，停药后苏醒快，在1.5 MAC及以下不明显影响颅内压，可用作神经外科麻醉的首选吸入麻醉剂[2]。本研究应用七氟烷麻醉复合瑞芬太尼控制性降压，并与对照组比较发现，术毕2组拔管时间、苏醒时间均无显著性差异，2组苏醒均迅速、良好，有利于术后早期评价中枢神经功能。

综上所述，七氟烷麻醉复合瑞芬太尼控制性降压用于神经内窥镜手术，降压效果满意，控制性低血压易于调控，操作简单，明显改善手术野质量，为手术者提供清晰的手术野，且不影响术后苏醒，为神经内窥镜手术较好的麻醉方法之一。

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