术前定位与术中定位造口者生活质量的比较分析1)

何秀珍,韩 平,何玉每,刘松霞,张学梅,袁玲玲,车晓华

我国现有永久性肠造口病人约100万人,每年新增肠造口病人约10万人,以后还有增加的趋势[1]。目前肠造口定位在医疗、护理教科书上无操作常规,国内有些外科医生对肠造口位置的选择在术中进行,但是术后并发症多,不利于病人康复。由于手术时平卧、麻醉和切口等因素的影响,造口的解剖位置可能与理想的位置有较大的偏离[2];另有文献报道:手术肠造口的位置与术前预设不一,肠造口术后并发症的发病率为21%～70%[3];故尽可能按术前定位造口。我科回顾性研究2007年5月—2010年10月同期住院造口病人术中定位与术前定位的生活质量,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组肠造口病人73例,分为对照组(术中定位造口)35例,实验组(术前定位造口)38例。对照组男23例,女12例;年龄:20岁～40岁5例,41岁～60岁20例,61岁～85岁10例;直肠肿瘤28例,肠息肉2例,溃疡性结肠炎5例。实验组男24例,女 14例;年龄:20岁～40岁 6例,41岁～60岁22例,61岁～85岁10例;直肠肿瘤31例,肠息肉 3例,溃疡性结肠炎4例。两组年龄、性别、病因均无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 造口定位方法 实验组和对照组均属同一组医生所做造口手术。对照组未进行造口术前定位知识培训前所做的造口手术,按常规医生在手术室病人麻醉后术中定位。实验组由医生或责任护士在术前1 d病人洗澡备皮后做造口定位标记。造口定位方法:病人取平卧位,暴露腹部皮肤,最佳造口位置区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中,以脐与髂前上棘连线的中上1/3交界为预定的造口位置,横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧。理想造口位置标准:病人取3种体位(平卧位、坐位、站立位),先平卧时选择一个点,然后坐、站时分别观察这个点,是否在皮肤平整中央,造口应根据皮肤情况适当移动(上移、下移、左移、右移),使不同体位都能看清自己的造口。造口位于腹直肌处,周围皮肤健康、无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起等;然后消毒,用油性笔做2 cm的圆圈标记,用半透膜覆盖,作为术中定位依据。造口不影响系腰带、穿衣服,便于今后自我护理。术后由责任护士进行相同内容的造口护理、更换造口袋操作示范、健康指导。

1.2.2 观察指标 观察比较两组并发症及造口对生活质量影响情况。生活质量利用住院观察、电话随访(病人出院后3个月、6个月、1年分别进行)、门诊就诊、造口联谊会等形式了解,应用生活质量QOLI问卷[4]进行调查。该问卷包括躯体、心理和社会功能3个维度,15个因子及总体评价,每个因子1分,1分～5分为轻度影响;6分～10分为中度影响;10分以上为重度影响。

1.2.3 统计学方法 采用χ2检验等。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1、表2)

表1 两组造口并发症的比较 例(%)

表2 造口对两组病人生活质量影响程度比较 例

3 讨论

3.1 实验组的优点 造口周围皮肤平整,避开凹陷、骨性突出、瘢痕、切口等,不同体位都能看清自己的造口,便于贴造口袋及自我护理,并且符合尊重病人知情同意原则,让病人有充分的思想准备,及时的与病人沟通交流,提高了病人对造口的认知能力,主动配合手术,有利于早日康复,从而提高其生活质量。

3.2 对照组的缺点 病人只取平卧位一个体位,对于体型过胖者、脊柱畸形者、老年女性、距切口位置等都无法定位准确,平卧时腹部平坦造口在平整中央,站起或坐起时可能就在凹陷中,或者在突起下面,骨骼突起处,病人看不清自己的造口,无法自我护理,贴造口袋困难,造成皮炎、皮肤损伤、造口旁疝、造口脱垂、造口凹陷等并发症。对照组有6例,看不清造口;有2例无法系腰带;有1例病人造口距骨突出太近,离切口太近;有1例造口离肋骨太近是脊柱畸形病人;有3例造口位于凹陷处,不能贴袋子,造成造口护理极其困难;有6例发生皮炎;即遭受皮肤疼痛的痛苦又影响情绪、食欲、形象、自尊、社交等。有研究表明,造口术前定位可使造口并发症的发生率明显降低[5]。本研究发现,造口术前定位,不仅降低了并发症的发生率,还去除了影响生活质量的不利因素,从而提高了生活质量。

目前国内实施造口术前定位存在障碍。有研究表明,医护人员对造口知识的缺乏是造口术前定位开展的重要障碍[6]。因此,造口知识的普及是目前提高造口术前定位的关键。我国造口治疗师学校已成立10年,到目前培养了约300名国际造口治疗师,但远远达不到造口者的需求,如何提高造口者的生活质量是造口治疗师的职责。我们可以利用多种渠道进行造口知识培训,使外科医生和护士都掌握造口术前定位知识,由医生或责任护士做造口术前定位,避免术中定位存在的不足,为更多的造口者服务,提高造口者的生活质量。

[1]张娜,蔡立春.肠造口护理进展[J].护理研究,2007,2(9A):2285.

[2]张连阳,造口定位原则[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(2):89.

[3]梁小波,江波.肠造口的实施及并发症的预防[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(2):90.

[4]李凌江,郝伟,杨德森,等.社区人群生活质量研究-Ⅲ生活质量问卷(QOLI)的编制[J].中国心理卫生杂志,1995,9(5):227.

[5]吴唯勤,郁宝铭,肠造口位置与并发症关系的探讨[J].浙江肿瘤,2000,6(1):6-7.

[6]尹桂荣,刘焕巧,牛俊,等.保定市医护人员对肠造口定位认知状况的调查[J].护理研究,2010,24(1C)205-206.(感谢张海峰博士、陈新锐主任医师指导。)