认知行为-社交技能训练对精神分裂症病人社会功能和生活质量的作用

陶 敏,李 娇,董凤云,梁艳英

精神分裂症是一种复发率高、致残率高的慢性迁延性疾病,病人大多存在社会功能损害,虽然多种抗精神病药能有效地控制其精神症状,但对于是否能够改善其社会功能仍没有确切的证据。大多数分裂症病人在临床症状缓解后,仍然存在社交技能缺陷,影响生活质量[1-3]。有人认为社交技能缺陷症状是精神分裂症除阳性症状、阴性症状和认知功能缺陷之外的另一个特征性症状,抗精神病药物虽然可以治疗幻觉、妄想,却难以有效改善社交技能缺陷[4,5]。目前,对分裂症病人社会功能损害和生活质量的干预多集中在生活技能训练、社会技能训练、健康教育等模式[6,7],而仍没有对认知行为-社交技能训练的疗效进行临床验证。为此进行研究,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2009年1月—2009年12月精神心理科住院精神分裂症病人76例。入组标准:符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)精神分裂症的诊断;年龄18岁～60岁;受教育程度在小学以上;重性精神症状缓解,能够进行人际交流;病人对研究内容知情同意。排除标准:严重躯体疾病;中枢神经系统的器质性疾病;严重酗酒和药物滥用、成瘾史;孕产期妇女。按照病人入院时间先后顺序编号,随机分为实验组38例和对照组38例。实验组男 20例,女 18例;未婚15例,已婚18例,离婚4例,丧偶1例;农民 16例,工人 8例,学生1例,专业技术例员3例,退休5例,无业5例;年龄 37.1岁±11.5岁;受教育年限10.1年±2.4年;病程52.2个月±45.9个月;住院天数45.2 d±15.3 d;住院次数2.4次±1.1次。对照组男18例,女20例;未婚13例,已婚18例,离婚 4例,丧偶 3例;农民16例,工例8例,学生0例,专业技术例员2例,退休7例,无业5例;年龄39.0岁±11.8岁;受教育年限10.2年±2.3年;病程58.4个月±45.2个月;住院天数 43.9 d±11.2 d,发病次数2.7次±1.0次。两组病人年龄、受教育年限、病程、住院天数、发病次数、性别、婚姻、职业差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 认知行为-社交技能训练 根据Bellack的社交技能训练教程和Granholm认知行为-社交技能训练方案进行编制[8,9]:①将复杂的社交技能分解成若干单元,分别进行训练。这些单元包括4种基本社交技能(发起谈话、维持谈话、表达积极感受、表达消极感受)、会谈技能、决断技能、处理冲突技能、集体生活技能、交友约会技能、维护健康技能和应对酒药使用技能。②在社交技能训练中整合认知行为治疗技术,纠正病人的不良认知方式和不良行为,并通过心理剧游戏活动进行角色扮演,让病人使用和调整训练中习得的社交技能。③每次活动结束时布置作业,要求病人在生活中尝试活动中习得的社交技能,以达到自然流畅地使用。

1.2.2 方案实施 主治医师2名,主管护师2名,护师4名。两组病人入组后分别按照病人的病情给予合理的药物治疗、常规护理和健康教育,实验组再辅以认知行为-社交技能训练干预。每组有8例～10例病人、2名～4名医护人员组成,每周进行2次,每次2 h,干预期为6周。

1.3 评定方法 ①简明精神病评定量表(BPRS)[10]:用于评定精神病性症状的严重程度。②精神病人社会功能评定量表(SSPI)[10]:主要反映精神病人从生理、心理到社会需求的满足所应具备的各项功能、综合性社会功能,分为3个因子,即日常生活能力、动性和交往情况、社会技能。③世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-BREF)[10]:由世界卫生组织研究的、用于测量个体与健康有关的生存质量的国际性量表,方积乾制定了中文版,有29个条目,包含生理、心理、社会关系和环境 4个领域的质量评估。

1.4 统计学方法 采用SPSS for Windows 17.0建立数据库,进行重复测量方差分析、回归分析、协方差分析等。

2 结果

2.1 干预前后两组病人精神症状、社会功能和生活质量得分因干预前后对各指标进行了两次测量,前后两次测量结果可能存在强相关性,时间因素会对结果产生影响,故进行重复测量的方差分析,发现干预因素即认知行为-社交技能训练对社会功能量表和生活质量量表各因子均存在主效应(P<0.05),对BPRS无明显主效应(P>0.05);时间因素对社会功能量表和生活质量量表各因子及BPRS均存在主效应(P<0.01);干预因素和时间因素对社会功能量表和生活质量量表各因子均存在交互作用(P<0.01),对BPRS无明显交互作用(P>0.05)。见表1。

表1 干预前后两组精神症状、社会功能和生活质量得分情况(±s)分

表1 干预前后两组精神症状、社会功能和生活质量得分情况(±s)分

组别 例数 BPRS 日常生活能力 动性和交往 社会技能 生理领域 心理领域 社会关系 环境领域对照组 干预前 38 46.7±10.5 6.5±1.6 8.5±1.5 6.6±2.2 53.4±15.647.7±14.947.9±10.246.1±9.4干预后 38 23.8±8.7 8.1±1.5 12.9±1.5 10.2±2.2 64.0±15.757.3±15.255.5±10.355.7±10.3实验组 干预前 38 45.9±11.3 6.4±1.5 8.2±1.7 6.0±1.9 54.7±12.647.2±14.644.2±10.947.8±12.3干预后 38 18.5±10.510.8±1.3 17.7±1.6 14.7±2.4 74.8±12.971.2±15.366.3±11.865.9±12.6 F值(干预主效应) 2.239 23.0182) 53.3422) 26.3202) 4.4891) 4.8031) 4.0771) 5.3781)F 值(时间主效应) 440.6902) 252.5602)1 152.4002) 371.7202) 1 484.8702)1 785.1102)1 389.8802)1 209.3102)F值(干预及时间交互效应) 3.657 58.2322) 148.2202) 64.9802) 142.4702) 328.5602) 331.2702) 114.1302)1)P<0.05,2)P<0.01。

2.2 两组病人精神症状、社会功能和生活质量得分改变值的回归分析 以BPRS分数的减少值作为应变量,以年龄、性别、婚姻、职业、受教育年限、病程、发病次数、认知行为-社交技能训练与否、社会功能各因子分数和干预前BPRS分数作为自变量,进行逐步回归分析,结果发现干预前BPRS分数、发病次数和认知行为-社交技能训练对BPRS分数减少值具有显著的预测作用。分别以社会功能评定量表各因子分数的增加值作为应变量,以年龄、性别、婚姻、职业、受教育年限、病程、发病次数、认知行为-社交技能训练与否、BPRS分数、干预前社会功能分数作为自变量,进行逐步回归分析,结果发现认知行为-社交技能训练、干预前社会功能分数、干预前BPRS分数和发病次数对社会功能各因子分数增加值具有显著的预测作用,其中认知行为-社交技能训练对社会功能增加值的影响最大。

分别以生活质量量表各因子分数的增加值作为应变量,以年龄、性别、婚姻、职业、受教育年限、病程、发病次数、认知行为-社交技能训练与否、BPRS分数、社会功能分数和干预前生活质量分数作为自变量,进行逐步回归分析,结果发现认知行为-社交技能训练、干预前生活质量分数、干预前BPRS分数和发病次数对生活质量各因子分数增加值具有显著的预测作用,其中认知行为-社交技能训练对生活质量增加值的影响最大。见表2。

2.3 认知行为-社交技能训练对精神症状、社会功能和生活质量得分改变值的协方差分析 因为干预前BPRS分数和发病次数对BPRS分数改变值具有影响,认知行为-社交技能训练对BPRS的真实效果受到这些混杂因素的影响,为排除混杂因素的影响,以BPRS分数的减少值为因变量,以干预前BPRS分数和发病次数为协变量,对认知行为-社交技能训练的疗效进行协方差分析,结果发现实验组的BPRS分数的减少值大于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。为排除混杂因素的影响,以社会功能各因子分数的增加值作为因变量,以干预前社会功能分数、干预前BPRS分数和发病次数作为协变量,对认知行为-社交技能训练的疗效进行协方差分析,结果发现实验组的日常生活能力、动性和交往、社会技能分数的增加值高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。为排除混杂因素的影响,以生活质量各因子分数的增加值作为因变量,以干预前生活质量分数、干预前BPRS分数和发病次数作为协变量,对认知行为-社交技能训练的疗效进行协方差分析,结果发现实验组的生理、心理、社会关系和环境领域分数的增加值高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表 3。

表2 精神分裂症病人精神症状、社会功能和生活质量得分改变值的多元回归分析

表3 精神分裂症病人精神症状、社会功能和生活质量分数改变值的协方差分析

3 讨论

目前,在精神分裂症的康复治疗中,应用较多的健康教育主要侧重于精神分裂症相关知识的教育,而技能训练则侧重于对病人进行社会和生活功能的训练,社区精神康复则主要通过组织病人周围的人员帮助病人回归生活,即从外围来影响病人的生活和行为,传统的社交技能训练主要训练病人的独立生活技能、会谈技能和职业技能等[1-8,11,12]。而本研究的认知行为-社交技能训练整合了认知行为治疗技术,并通过心理剧游戏的形式挖掘病人的内心冲突,改善情绪管理、人际沟通、适应性和认知功能等与神经心理有关的功能,调动了个体的心理复原力来促进精神康复[8,9]。

重复测量的方差分析结果发现,干预因素和时间因素均对社会功能和生活质量存在主效应且具有交互作用,即干预后实验组和对照组的社会功能和生活质量都有明显改善,但实验组社会功能和生活质量的改善比对照组更加显著,说明认知行为-社交技能训练对精神分裂症病人的社会功能和生活质量具有改善作用,经过认知行为-社交技能训练的病人生活自理能力恢复,活动能力和交往情况良好,社会性技能得到提高,包括生理、心理、社会关系和环境领域的生活质量均得到明显改善。另外,时间因素对BPRS存在主效应,而干预因素不存在主效应且与时间因素之间的交互作用也不显著,说明尽管干预后对照组和实验组的精神症状均有明显减轻,但是两组病人精神症状的改善程度没有明显不同,提示了病人精神症状的改善不是认知行为-社交技能训练所起的治疗作用,而是抗精神病药物治疗的作用所致。虽然张倬秋等[6,7,13]也发现社会技能训练和生活技能训练后精神分裂症病人社会功能和生活质量分数高于未接受训练精神分裂症病人,但与本研究不同的是没有排除时间因素的影响,难以得出确切的结论,而且干预方案也与本研究存在较大差异。

回归分析发现,认知行为-社交技能训练、干预前社会功能分数、干预前BPRS分数和发病次数对社会功能各因子分数增加值具有预测作用,其中认知行为-社交技能训练对社会功能增加值的影响最大,这提示分裂症病人干预前社会功能越差则干预后社会功能的改善程度越明显,发病次数越少则干预后的活动能力和交往状况恢复越好,干预前精神症状越明显则干预后社会技能恢复越明显,而参加认知行为-社交技能训练是精神分裂症病人社会功能得到改善的最主要因素。回归分析还发现认知行为-社交技能训练、干预前生活质量分数、干预前BPRS分数和发病次数对生活质量各因子分数增加值具有预测作用,其中认知行为-社交技能训练对生活质量增加值的影响最大,这说明精神分裂症病人干预前生活质量越高,精神症状越明显,发病次数越少,干预后生活质量的改善程度越明显,而认知行为-社交技能训练也同样是精神分裂症病人生活质量能够得到改善的最主要因素。另外,研究结果也提示精神分裂症病人干预前精神症状越明显、发病次数越少,干预后精神症状的改善程度也越明显,参加认知行为-社交技能训练有助于缓解其精神症状。虽然张倬秋等[6,7,13]也研究了社会技能训练和生活技能训练对精神分裂症病人社会功能和生活质量的影响,但与本研究不同的是均采用了单因素研究,没有考虑各种因素之间复杂的关系对结果的综合影响。

经协方差分析控制干预前社会功能、干预前BPRS和发病次数等混杂因素的影响后,实验组病人日常生活能力、动性和交往、社会技能的改善程度明显高于对照组,精神症状的改善程度也明显高于对照组,说明认知行为-社交技能训练能够单独改善精神分裂症病人的社会功能和精神症状,有确切的疗效。排除干预前生活质量、干预前BPRS和发病次数的影响后,认知行为-社交技能训练仍然能够提高精神分裂症病人的生理、心理、社会关系和环境领域的生活质量。虽然张倬秋等[6,7,13]也发现社会技能训练和生活技能训练后精神分裂症病人社会功能和生活质量分数高于未接受训练精神分裂症病人,但与本研究不同的是没有控制训练前社会功能、生活质量和精神症状严重程度等混杂因素的影响,难以得出准确的结论。

另外,研究还提示,重复测量的方差分析之所以没有显示出认知行为-社会技能训练对精神分裂症病人的精神症状具有改善作用,是因为结果受到了干预前BPRS分数和发病次数的影响,利用协方差分析排除这些因素的影响后发现,认知行为-社会技能训练是能够明显改善精神分裂症病人的精神症状的。

4 小结

本研究采用随机病例对照方法探讨认知行为-社交技能训练对改善精神分裂症病人社会功能和生活质量的疗效,经过重复测量的方差分析、多元回归分析和方差分析等统计学方法控制了许多混杂因素对结果的影响,结果发现认知行为-社交技能训练能够改善精神分裂症病人的社会功能、生活质量和精神症状,其社会功能和生活质量的改善程度不仅受到干预前社会功能和生活质量状况的影响,还受到精神症状严重程度和发病次数的影响。

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