愈痹方联用甲氨喋呤治疗类风湿性关节炎 54例

杨小丽 崔宏春 闫 肃 陕西省岐山县中医医院(岐山 722400)

我们自 2000年 10月至 2010年 10月,将类风湿性关节炎(RA)102例采用随机双盲法将其分为两组。治疗组采用愈痹方联用甲氨喋呤治疗,对照组单用甲氨喋呤治疗,对疗效进行对照观察,现报道如下。

临床资料 观察 RA病例 102例,其中治疗组 54例,男 18例,女 36例;年龄最小 16岁 ,最大 78岁 ,平均 42岁;病程最短 8个月,最长 45年。对照组 48例,男 16例,女 32;年龄最小 18岁,最大 73例;病程最短6个月,最长 33年。两组患者的年龄、性别、病程、临床症状和室验室检查指标大致均衡。

诊断标准 ①晨僵至少 1h(6周);②3个或 3个以上关节肿胀(6周);③腕、掌指关节或近端指间关节肿胀(6周);④对称性关节肿胀(6周);⑤皮下结节;⑥手部 X线类风关改变;⑦类风湿因子阳性(滴度＞1∶32)。确诊类风关只要具备以上标准中的任何 4条即可。

治疗方法 治疗组,服用愈痹方每日 1剂,开水煎2次,取汁 500m L,分两次早晚饭后温服,一般服 4周后将汤剂改为散剂,每日 3次,每次 6g,开水冲烫后饭后服,再服 8周。同时服用甲氨蝶呤(MTX),每次5mg,每周 1次,共 12周;对照组口服 MTX,每次 7.5mg,疗程亦为 12周,疗程结束后判断治疗结果。两组在治疗期间均停用其它药物。愈痹方药物组成:羌活、独活、桑枝、桂枝、防风、防己、川乌、草乌、生黄芪、白术、当归、白芍、川芎、元胡、海风藤、鸡血藤、络石藤、青风藤。随证加减:湿邪偏盛关节重着酸楚者去当归、白芍,加生苡仁、萆;热邪偏盛关节红肿疼痛者去川乌、草乌,加忍冬藤、雷公藤;风邪入络关节麻木不仁者加蜈蚣、乌梢蛇;肾阴偏虚潮热盗汗者去生黄芪、白术,加龟版、鳖甲;肾阳偏虚腰痛畏寒者去桑枝、络石藤,加仙茅、仙灵脾;瘀血阻滞关节疼痛较甚者加乳香、没药;体弱气虚倦怠乏力者可加西洋参、红参等。

疗效标准 临床疗效观察分为四级,即临床治愈、显效、有效、无效。并进行治疗前后实验室检查 ESR、RF和白细胞数。临床治愈,关节肿胀消失,无疼痛、晨僵,关节功能明显改善,上述各项实验室检验指标均在正常范围;显效,关节肿胀消退或明显消退,疼痛明显减轻,关节功能改善,各项检查指标正常或接近正常;有效,关节肿胀、疼痛和功能障碍均有一定改善,检验指标好转不明显;无效,症状、体征及各项检验指标与治前比较无改善。

治疗结果 两组疗效比较 见附表。

附表 两组疗效比较表

两组副作用比较 治疗组 54例,出现副作用 9例,占 16.7%;对照组 48例,共出现副作用 18例,占37.5%。对照组出现的副作用临床症状均较治疗组明显,但两组出现的副作用患者均能耐受,能坚持治疗。

讨 论 类风湿性关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病,可能与细菌或病毒感染及遗传等因素有关。本病以女性为多见,可见于任何年龄,我国患病率约为 0.32～0.36%。应用免疫抑制剂治疗 RA目前已得到肯定,甲氨喋呤(M TX)作为治疗 RA二线药物近年来已被广泛应用,在欧美一些国家应用甲氨喋呤治疗 RA已有近 20年历史,在美国把它作为 RA首选药物。MTX属抗叶酸代谢药物,主要用于肿瘤的治疗。虽然 M TX用于治疗 RA的机制目前尚不十分清楚,但由于它有直接的抗炎作用,临床应用见效快,使用方便,严重的副作用较少,且无远期致癌作用,治疗 RA有显著功效,故目前越来越为风湿病学家所瞩目。打破了阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物,或其他的改变病情药如金制剂量、青霉胺治疗无效时,才可以使用该药的传统用法。对于甲氨喋呤,目前大多数学者采用小剂量,每周一次的给药方法。如最初由 5mg开始,口服或静脉注射;以后每周增加 2.5mg,至每周 10～ 15mg维持。一般需治疗 3～ 6周才能起效。如本药与其他慢作用药物合用,甲氨蝶呤的疗程为 6个月左右。如为单用,则待疗效明显后逐渐减量,最后以 2.5～ 5mg维持,可持续应用 5～ 6年以上。

RA在中医学属于“痹证”的范畴,认为当人体正气不足,腠理不密,卫外不固,以致风寒湿邪乘虚而入,流注经络、关节,阻碍气血运行,出现筋骨、肌肉、关节等处疼痛、酸楚、重者沉困、麻木不仁、关节肿大,屈伸活动不利,甚至累及脏腑导致瘫痪、残废等病症。肝脾肾气血亏虚是本病的主要内在因素。又因病情缠绵,反复发作,必有外邪为之引动,风寒湿热之邪反复侵袭,深入经隧,经脉不利而成瘀血,湿浊粘滞而成痰饮,痰瘀交阻则留著关节,瘀阻经络,形成骨节僵硬肿胀、畸形。故本病以肝脾肾亏虚为其本,风寒湿热痰瘀为其标,经脉痹阻不利,气血瘀阻不通为其病理机制。病变机制可归纳为虚、邪、痰、瘀、变。

愈痹方的立方,既符合痹证的病因病机,又能体现中药现代研究的治疗作用。根据“邪之所奏,其气必虚”,风湿痹病,是因素体肝肾不足,感受风寒湿之邪,流注关节,痹阻筋脉,使气血凝滞,筋脉失养而产生……等理论。方中羌活、独活、防风、防己祛风除湿,散寒止痛;桑枝、桂枝能通达四肢,散寒止痛;川乌、草乌温通经脉,散寒止痛;海风藤、鸡血藤、络石藤、青风藤合用取其祛风除湿,通络止痛;黄芪、白术等补气固表,扶正祛邪;当归、白芍、川芎、元胡养血活血,取其“治风先治血,血行风自灭”之意。全方共奏祛风除湿、温经散寒、活血止痛以治标,益气养血,补益肝肾以治本。加薏苡仁、萆利水消肿,利湿蠲痹;忍冬藤、雷公藤清热解毒,疏风通络;蜈蚣、乌梢蛇搜风通络以治顽痹;龟版、鳖甲滋补肝肾;仙茅、仙灵脾温补肾阳;乳香、没药活血祛瘀。方中黄芪、白术、薏苡仁补中益气,健脾止泻,还可减轻 MTX引起的恶心呕吐、腹泻等毒副作用;而白术、白芍、黄芪、当归等均可增加红细胞和白细胞,有明显的补血作用,可以对抗 M TX引起的白细胞减少等毒副作用。乌头碱具有明显的镇静和镇痛作用。现代医学还研究认为,黄芪等具有免疫双向调节的作用,能使机体免疫趋于平衡。总之,以上中西药并用,兴利除弊,标本兼治,从而取得疗效高,副作用小,效果稳固,不易复发的良好作用。且愈痹方服用方便,价钱低廉,患者乐于接受。

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