补肾祛瘀方治疗糖尿病肾病 50例

李 群 刘艳梅 张效科 李 婷 陕西中医学院 2008级在职研究生(咸阳 712083)

糖尿病肾病是糖尿病常发且难治的并发症,也是其致死的重要原因之一。临床医务工作者面对的难题是如何有效地治疗糖尿病肾病,改善肾功能,防止进入尿毒症期。几年来,笔者用补肾祛瘀方配合降糖药治疗本病,取得了满意的疗效,现总结如下。

临床资料 本组 98例均为本院门诊病例,均符合W HO诊断标准。并确诊为 2型糖尿病(NIDDM)。糖尿病肾病的分期参照《实用内分泌学》分期标准,结合临床实际情况拟定,其中男 59例,女 39例;年龄在 40岁～ 78岁,平均 59.4岁;糖尿病病程 3个月～ 15年,平均 5.6年;糖尿病肾病病程 3个月～4年,平均 2.1年。 98例中无Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ期患者,其中 24h尿微量白蛋白定量介于 30～ 300mg/24h符合糖尿病肾病Ⅲ期的患者 37例,24h尿蛋白定量＞ 0.5g/24h(连测 3d,取平均值)符合糖尿病肾病Ⅳ期的患者 61例。所有病例均行眼底检查确定合并有糖尿病视网膜病变,均排除急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、高血压肾病、心衰等导致肾脏损害。

治疗方法 对照组予糖尿病饮食,根据患者血糖情况,给予诺和灵 30R控制血糖,给予坎地沙坦 4mg,1次 /d控制血压达标 1周后检查 24h尿微量白蛋白定量和 24h尿蛋白定量;治疗组在对照组的基础上加服补肾祛瘀方(自拟 )。方药主要由黄芪 50g,金樱子 30g,生地 24g,丹参、益母草各 20g,姜黄、川芎、山茱萸、山药各 12g,丹皮、泽泻、茯苓各 9g,生大黄 6g等组成。水煎服,1d1剂,两组疗程均为 6周,疗程结束判断疗效结果。

疗效标准 痊愈:症状体征完全消失,Ⅲ期患者24h尿微量白蛋白定量 ＜30mg,或Ⅳ期患者 24h尿蛋白定量 ＜150mg;显效:临床症状体征基本消失,Ⅲ期患者 24h尿微量白蛋白定量较前下降 2/3以上,Ⅳ期患者 24h尿蛋白定量 ＜0.5g或较前下降 2/3以上;有效:症状体征减轻,Ⅲ期患者 24h尿微量白蛋白定量较前下降 1/3以上,Ⅳ期患者 24h尿蛋白定量 1/3以上。

治疗结果 治疗组痊愈 5例,显效 18例,有效 24例,总有效率高达 94%。对照组显效 6例,有效 16例,总有效率达 45.8%。两组比较,治疗组疗效明显高于对照组(P＜0.01)。实验室指标比较见附表。

附表 两组治疗前后各项指标比较(±s)

附表 两组治疗前后各项指标比较(±s)

两组治疗后空腹血糖均有显著下降。两组比较差异无统计学意义(P＜0.05)。治疗组 24h尿微量白蛋白定量、24h尿蛋白定量均明显减少或降低。与对照组比较差异显著(P＜0.01)。

项 目治疗组(n=100)对照组(n=100)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后空腹血糖 (mmol/L) 8.02± 2,81 7.12± 1.65 7.95± 3.10 7.73± 2.95餐后 2h血糖 (mmol/L) 9.02± 3.21 8.15± 2.24 9.07± 2.99 8.34± 2.56尿蛋白 g/24h 1.63± 0.62 0.59± 0.04 1.62± 0.59 1.27± 0.46 24h尿微量白蛋白 194.25± 6.12 65.65± 5.51 198.46± 5.88 130.29± 6.31

讨 论 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症,西医属于微血管病变,与蛋白质非酶糖化、多元醇代谢亢进有关。肾小球弥漫性硬化是其病变的特异损害。临床表现除糖尿病特有症状外尚有蛋白尿、水肿、夜尿增多、高血压等症状,进一步发展导致肾功能衰竭,最后致死。西医多采用 ACEI或 ARB以降低肾小球跨毛细血管压力从而纠正高滤过状态,减少蛋白尿,降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用,从而减少因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化,促进基质金属蛋白酶降解,使已形成的细胞质部分得以降解。但此类药物多有呛咳、体位性低血压、高血钾等副作用,且除此以外无进一步有效的治疗手段。故应立足于寻找既有效又安全的方法,从而拓宽糖尿病肾病的治疗。

中医则属“消渴”、“水肿”等范畴。 《景岳全书◦三消干渴》:“凡治消之法,最当先誊辨虚实……若由真水不足,则悉属阴虚,无论上中下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病愈已。”《血证论◦发渴》:“瘀血发渴者……有瘀血,则气为血阴,不得上升,水津不能随气上布,是以发渴。”大量文献报道显示,对于糖尿病肾病的基本病理过程,多数学者认为,阴虚(热盛 )→气阴两虚→阴阳两虚,而且以气阴两虚阶段持续时间为长,同时血瘀兼证在糖尿病肾病中出现率尤高,瘀血是导致糖尿病肾病的重要因素,且贯穿始终。气虚血运无力,血行缓慢,滞而成瘀,阴虚脉道不充,血液运行涩滞。此乃久病入络而致瘀血的机理之一。病位在脾、肾,以脾肾气阴两虚多见。肾虚为本,瘀血为标;瘀血既是病理产物,又是致病的主要因素。因此糖尿病肾病病机特点主要是肾虚血瘀,更为本病难愈的关键。《金匮要略》曰:“血不利则为水”,《血证论》曰:“瘀血化水,亦发水肿”、“血积既久,亦能化为痰水”引发水肿。笔者以补肾祛瘀方治疗本病取得了满意疗效。其中六味地黄汤培补肾脏之虚,黄芪益气升阳,丹参、姜黄、益母草、川芎活血祛瘀,大黄荡涤实邪,金樱子收敛固涩。而现代药理研究表明:黄芪具有双向调节血糖作用,并有降脂、消除尿蛋白、提高抗病能力的功效;大黄具有延缓病变肾单位的病程进展,有降低糖尿病肾病大鼠尿微量白蛋白排泄率的作用,可通过多种机制延缓慢性肾功能衰竭,并能改善糖尿病患者的脂肪、糖、蛋白质代谢异常;益母草能降低尿蛋白且消水肿;丹参、姜黄能降低血粘度,改善微循环,增加肾血流量,降低肾小球高滤过状态,对降低尿蛋白和血压,保护肾功能有良好功效。丹参、川芎能抵制蛋白非酶糖基化,降低细胞内山梨醇含量。临床研究表明:补肾祛瘀方全方既通过培补先天,益气养阴,治疗疾病之本,又活血化瘀,祛瘀通络消除疾病病理因素之标。从现代药理来讲,能够调整糖代谢、提高机体免疫功能、扩张血管、改善血液高凝状态、减少蛋白尿、改善肾功能,从而达到有效防治糖尿病肾病之作用。

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