改善痔血流疗法的研究

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(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

痔疮的治疗一般以改善出血、脱出、疼痛等症状为重点，目前临床上对痔出血、肿痛等症状的治疗多以对症治疗为主。近年来改善痔血流及痔微循环疗法日益受到重视，但目前对这种疗法尚无系统的认识和总结，本文拟就改善痔血流疗法的概况作一总结。

1 理论基础

1.2 西医认为痔的血流和微循环障碍在痔的发病中占有重要作用 痔血液回流困难是痔疮发生的重要解剖生理学基础。因为肛门直肠位于人体的最下部，

人又常处于直立状态，肛门位置相对较低，可影响肛门直肠部血液回流，在地心引力下易于成痔。现代研究表明，直立位时直肠静脉内压力可上升2～3倍。同时，痔静脉到门静脉之间没有静脉瓣，血液回流困难。再则，由于直肠下静脉在不同高度穿过肌层，容易受粪块压迫，同样会影响血液回流而促进痔的形成与发展。

肛垫微循环障碍是痔发病的重要因素。在生理条件下，肛垫微循环在形态和功能上具有两大特征：一是通过动静脉吻合管的启闭调节肛垫大小，维持肛门自制；二是调节毛细血管通透性，保证肛垫组织代谢的正常进行。痔的症状主要表现上述两方面的调节失常。调控障碍的早期主要表现为循环动力学紊乱，若长期得不到纠正，将会引起一系列的血液流变性(hemorrheology)障碍，最后导致肛垫组织不可逆性损害。据推测，由于某种因素激发交感神经，引起毛细血管前括约肌痉挛，毛细血管关闭，动静脉吻合管反射性地突然开放，大量动脉血直接涌入静脉，导致痔静脉丛的血流量骤增，因而充血扩张，痔体肿胀。此时由于毛细血管关闭，物质交换停滞，导致肛垫组织缺氧，因缺氧刺激局部组胺分泌增加，使吻合管持续开放，导致静脉更扩张，血流更缓慢，肛垫更充血肿胀，形成恶性循环，致使痔的症状不断加重。若时间短暂，对肛垫的组织细胞影响不大。但是在慢性或长期循环障碍时，血管运动能力已被耗竭，细动脉、毛细血管前括约肌完全失去正常的调节功能，此时血液黏度这一因子起到很大的作用。因为血液黏度与血液流速有着密切的关系，在直径10/μm的毛细血管中，当流速为30 mm/s时，其血液表现黏度为1厘泊，当流速降为0.2 mm/s时，则为20厘泊。由于痔病患者肛垫微血管动力失常，导致血流减慢；因血流迟缓而出现一系列的血液流变因素的改变，包括红细胞聚集，红细胞数量增多，红细胞硬度增加，变形能力降低，白细胞和血小板聚集和黏附等。血液黏度即上述各因素的综合表现。随着血液黏度进一步增高，血液流动更慢。当血小板聚集体闭塞毛细血管或微动静脉，红细胞聚集成“泥流”状时，可能变为“血栓形成”。

血黏度高是导致痔血流障碍的重要因素。有报道[2]，症状性痔的血液呈高黏滞、高聚集状态，并随病情变化呈大致平行的改变。表明血黏度增高很可能是痔的病因之一。血液黏度增高，对肛垫组织是有害的。因为尽管由于动静脉吻合管持续开放，肛垫充血，但是毛细血管内血流停止，肛垫组织血液灌注量显著减少，影响组织氧和营养物质的交换。肛垫组织由于缺氧引起缺氧代谢，酸性物质堆积。代谢产物在局部的潴留，导致自由基产生；自由基可造成微血管壁及内皮细胞的脂质过氧化损伤。内皮细胞在维持毛细血管选择通透性上发挥重要作用，内皮细胞损害会导致毛细血管通透性异常增高，血浆外渗，水肿形成，使血液进一步浓缩，组织代谢进一步恶化。如此恶性循环，严重时肛垫组织细胞可以变性坏死。

2 临床研究

2.1 中医改善痔血流疗法的历史悠久 如《医方考》谓：“古方医痔瘘下血……，有用桃仁、红花、蒲黄、苏木者，此皆责之瘀血未消也。”典型方药例如：《医宗金鉴》活血散瘀汤方取当归尾、赤芍、桃仁、苏木、牡丹皮、川芎活血化瘀，佐以枳壳，瓜篓仁行气润肠，槟榔降气破滞，大黄清热活血。再如桃红四物汤等。此外还有中药煎剂坐浴熏洗等外治法。

2.2 改善痔血流疗法的研究与临床运用现状 中医内治法主要以活血化瘀法为主，通过口服活血祛瘀的中药进行治疗。如朱晓秋[3]以祛瘀止痛方治疗72例痔疮病人获得良好效果。杨合功[4]用桃红四物汤加味内服并熏洗，治疗嵌顿性内痔患者90例，疗效较为满意。赵连生等[5]用自拟活血化瘀汤加味治疗内痔嵌顿、炎性外痔、血栓外痔的急性发作和内痔注射性疼痛获得较好的效果。中药三七，又名田七、参三七、金不换，味甘微苦性温，入肝经血分，有“止血而不留瘀”之功，乃化瘀止血传统良药。现代药理研究表明其主要成分有三七皂苷、黄酮苷及三七氨酸，其中三七总皂苷(PNS)在块根中的含量可达到12%。近年三七越来越多的被用于治疗冠心病、心绞痛、心脑血管病、脑出血后遗症等，在抗肿瘤和治疗肝肾方面的疾病，也越来越得到科研工作者的重视。三七水溶性成分三七素能缩短小鼠的凝血时间，并使血小板数量显著增加，它主要通过机体代谢、诱导血小板释放凝血物质而产生止血作用。因为三七素不稳定，经加热处理后易被破坏，故三七止血一般生用。因此，三七对痔疮尤为适宜[6-7]。张勇等[8]应用槐角丸、三七治疗痔疮出血取得满意效果。

改善痔血流的外治法很多，如熏洗坐浴疗法：以药物加水煮沸，先熏后洗，或用药液作热敷或坐浴。具有消肿止痛、活血散瘀的作用。熏洗方药如活血散瘀汤等。张象俐[9]应用中药熏洗配合微波治疗仪辐射，治疗以疼痛为主的血栓性外痔、炎性外痔、嵌顿痔，取得了良好疗效。

2.3 改善痔血液循环的注射疗法的提出及运用 江苏省中医院名老中医朱秉宜教授是国内最早研究改善痔血流循环、缓解平滑肌痉挛治疗痔疮的专家。朱老于60年代起开始着手研究改善局部血液循环的治疗方法。起初，以中医典籍中所记载的治疗痔疾、又有改善血行的数十种药物分别组成方药，以内服外敷为给药途径，治疗三期内痔、混合痔等重症，经临床治疗观察，收获不大。经过文化大革命，他在吸取前阶段工作经验与教训的基础上，采用以乌梅注射液改革而成“603消痔液”，并设计与运用了一种新的注射方法，经临床验证，获得了较为满意的治疗效果。组成了由朱秉宜、张仁福二位主持的题为“消痔液注射疗法及其治疗原理”的科研协作小组，进一步对制剂的药物组成、制作、药理作用、注射方法等进行了研究，并作了临床扩大验证，圆满完成了该课题的科研工作。据临床验证，用“603消痔注射液”治疗三期内痔、混合痔、曲张性外痔、肛裂共494例，治愈率达93.7%，未见严重并发症、后遗症。消痔液注射疗法不同于枯痔(坏死)、硬化注射疗法，是一种治疗内痔、混合痔、曲张性外痔、肛裂的新注射疗法，具有处方不复杂、质量稳定、临床不良反应小，用药安全、经济、操作简便、适应证广、便于农村、工矿、门诊推广使用等优点。这一创举在理论上提出了以改善局部血循环治疗痔疾的新观点，在治疗方法上提供了新途径。因而，1980年他们首创的以松弛肛管平滑肌、改善局部血液循环为主要治疗机理的消痔液注射疗法，获得了江苏省科技成果奖[10-11]。

2.4 西医改善痔血流的疗法日益受到重视 以往西医对痔的治疗主要是通过止血、消炎、止痛，近年来消脱止、地奥司明等具有改善痔血流，改善痔微循环的药物在临床逐渐得到使用和推广，目前这二种药物已经成为《痔诊治指南》的推荐药物。

消脱止-M一直是治疗各期痔疮的推荐用药。消脱止-M是从豆科植物草木犀的叶和花中提取的以草木犀流浸液为主要成分的纯植物制剂，能减轻各种原因造成的毛细血管壁通透性增高，改善末梢循环、增加血液流量，有消炎镇痛的作用，对内痔及混合痔引起的出血均有较好的疗效。张涵亮[12]观察消脱止-M治疗痔疮150例，治疗7 d后总有效率94%，未发现不良反应。地奥司明具有增强静脉张力，降低毛细血管通透性及增强抵抗力，增加淋巴管收缩作用及淋巴引流速度作用，具有治疗急性或慢性痔疮发作，静脉曲张，下肢水肿，改善静脉张力，保护微循环，故较适用于痔疮。彭文等[13]用地奥司明与马应龙麝香痔疮膏联用治疗血栓性痔取得较好的疗效。

2.5 许多现代医学的外治法的治疗机理也在于改善痔血流 如微波治疗仪辐射疗法。利用微波对人体局部穿透能力，使微波能量被吸收，产生微波的生物效应，改善肛周的血液循环，促进局部积血吸收；并且被照组织的温度上升，可使肛门松弛，降低肛管压力，改善肛管血液、淋巴循环，减轻肛缘水肿；此外，微波对细菌有较强杀伤作用，能破坏细菌的生存环境，抑制细菌生长。

再如经常作提肛运动使肛门括约肌反复收缩扩张也可有效改善肛门直肠部血液循环。

3 结语

痔疮治疗的重点在于缓解或消除症状，从改善痔血流及微循环入手进行治疗，与当下痔疮的主流治法如手术切除等相比较，具有疗效显著、经济安全、操作简单、并发症少等特点。而且经过大量中西医文献印证，该法具有较强的理论基础，临床研究及应用亦证明了其疗效显著，值得进一步推广。

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[13]彭文,刘宗荣,龚颖生,等.地奥司明与马应龙麝香痔疮膏联用治疗血栓性痔92例[J].医药导报,2010,29(7):887.