明代医家缪希雍诊法浅析

，，

(新乐市中医院 内三科，河北 新乐 050700)

缪希雍，字仲淳，号慕台，江苏常熟市新巷人，是明末著名的中医临床学家。《先醒斋医学广笔记》和《神农本草经疏》为其代表作。缪氏无论在用药上、还是在辨证论治上都有其独到见解；同时，其临证非常注重诊法的应用。《先醒斋医学广笔记》中有关医案充分体现了缪氏临证非常注重诊法的应用，因疾病所异，灵活应用四诊，以判断疾病的实质；并且应用四诊不拘泥于常，综合分析，以作出正确判断。

1 善于观察，见微知著

望诊在中医诊断学中占有重要地位，首先是对病人的初步印象。《难经·六十一难》有云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”缪氏临证善于观察，对诸医疗之不效或以为不可治，其以敏锐的观察力, 收取有用之信息，不被假象所迷惑，见微知著，不拘于常，往往有独到的见解，疗效显著。列举医案如下。

案一 臧玉涵次郎，年十六，因新婚兼酒食，忽感痘。诸医以为不可治。施季泉至，八日浆清，寒战咬牙，谵语，神思恍惚。诸医皆欲以保元汤大剂补之，季泉以为不然。改用犀角地黄汤，得脱痂，后忽呕吐，大便燥结，淹延一年，群医束手，告急仲淳。仲淳视其舌多裂纹，曰：必当时未曾解阳明之热 ，故有是症 。命以石膏一两，人参一两，麦门冬五钱，枇杷叶、橘红、竹沥、童便为佐。一剂即安。再进二剂，膈间如冷物隔定，父母俱谓必毙。仲淳曰：不妨，当以参汤投之。服两许，即思粥食，晚得大便，夙疾顿瘳。

上医案显示，缪氏临证善于观察，细致入微，抓住诸医普遍忽视的一点症状或体征，对疾病的本质做出合理的判断。诸医以为痘疹见浆清，寒战咬牙，谵语，神思恍惚，因新婚兼酒食，必元气大虚，毒邪内陷，而不可治。医者季泉虽据上述症状，用犀角地黄汤，得脱痂,后忽呕吐，大便燥结，淹延1年，于是群医束手无策。缪氏视其舌多裂纹，知其为当时未曾解阳明之热，余热伤阴，用竹叶石膏汤加减，1剂即安。此病虽迁延日久，症状复杂,缪氏仅凭其舌质，即做出合理判断。

2 屏弃偏见，注重问诊

问诊是临床诊察疾病的重要方法，可为分析病情，判断病位，掌握病性，辨证论治提供可靠的依据。但世人过分偏信脉诊，往往以多问而遭嘲笑。缪氏屏弃世俗偏见，临证十分注重问诊，并感叹“古人先望、闻、问而后切，良有深意，世人以多问嘲医，医者含糊诊脉，以致两误，悲夫！”[1]列举一案，以示其意。

案一 义兴杨纯父幼儿病寒热，势甚棘。诸医以为伤寒也，药之不效。仲淳曰：此必内伤。纯父不信，遍询乳媪及左右，并不知所以伤故。仲淳固问不已，偶一负薪者自外至，闻而讶曰：曩见郎君攀竹梢为戏，梢折坠地，伤或坐此乎？仲淳曰：信矣。投以活血导滞之剂，数服而起。仲淳尝言：古人先望、闻、问而后切，良有深意，世人以多问嘲医，医者含糊诊脉，以致两误，悲夫！

案中，病寒热，势甚棘，为伤寒典型症状，诸医不加询问，误为伤寒，药之不效。缪氏认为内伤所致，家人不知伤故，其固问不已。一负薪者至，见幼儿攀竹梢为戏，梢折坠地，缪氏信也，遂投以活血导滞之剂，数服而起。此案如不加耐心追问患者得病经过，单凭其症状，常会误诊，治疗南辕北辙，甚者害人性命，可见问诊在临证中的重要性。缪氏十分注重问诊，敢于屏弃世人以多问嘲笑之偏见，这也许就是其在临床实践中每每获得奇效的缘由之所在。

3 精通脉理，善于变通

脉诊是中医诊断的宝贵经验，《内经》曰：“微妙在脉，不可不察”。缪氏精通脉理，同时也深知按诊的重要性。但在临床实践中其并不拘泥于脉象表面，而是深领《内经》经文之旨，变而通之，对脉理有独到的见解。现列医案有二。

案一 姚公远内子病，延仲淳入诊，其继母乘便亦求诊。仲淳语伯道曰：妇病不足虑，嫂不救矣。闻者骇甚，曰：吴方新婚，无大恙，何至是耶？予私叩之。仲淳曰：脉弦数，真弱症也。不半岁，夜热咳嗽，势渐剧。仓皇延仲淳，疏方预之曰：此尽吾心尔！病不起矣。逾年医家百药杂试，竟夭。

案一中，一妇人无大恙，乘便求诊，缪氏诊得其脉弦数，曰：真弱症，不可救也，闻者惊骇，不信。不半岁，夜热咳嗽，势渐剧，逾年医家百药杂试，竟夭。此案充分说明脉学的深奥，同时赞叹缪氏对脉理的领悟。案二中，医者诊右关脉杳然不见，认为是脾胃之气已绝将不能久存于人世。仲淳四诊合参，受《内经》：“大怒则形气俱绝 ”的启示 ，深思熟虑，诊为怒则气并于肝，而脾土受邪之证。服茵陈利水平肝顺气药，数剂而瘳。可见缪氏察脉至为审慎，不拘一格，善于变通，对疾病的本源穷智殚虑，这充分反映了缪氏精湛的医学造诣。

4 切磋心得，协力诊治

缪氏一生游走四方，在周游之时，到处为医，寻师访友。一方面悉心揣摩每位医家用药治病的独特方法；另一方面，结识各地名医，切磋学问，研讨治病用药之术，协力诊治，丰富自己的学识和经验。现列举其与王客肯堂诊治二案。

案一 于中甫长郎痘，患血热兼气虚，先服解毒药，后毒尽作泄，日数次不止，痘平陷矣。仲淳以真鸦片五厘，加炒莲肉末五分，米饮调饮之，泄立止。王宇泰继以人参二两，黄芪三两，鹿茸三钱，煎服。补其元气，浆顿足。盖以先服解毒药，已多无余毒矣，故可补而无余证。

案二 云间康孟修患寒热不食久之，势甚危，以治寒热剂投不应。遍检方书，与王宇泰议，投五饮丸，立瘥。盖饮证原有作寒热之条，故治饮，病自去矣。

此二案为缪氏与王氏珍贵的会诊记录：

案一，痘疹，毒虽尽，泄不止，痘平陷。缪氏以真鸦片，加炒莲肉末，补脾涩肠，治其标，泄立止；王氏以人参、黄芪、鹿茸补其元气，治其本，痘浆顿足。二位大家标本兼顾，痘痊愈。

案二，饮证多有目眩，咳逆倚息，心下悸，肠间沥沥有声，身体困重，少见寒热不食。此案患者寒热不食久之，势甚危，以治寒热剂投不应。二位大家相互切磋，拟定从饮证论治，投五饮丸，立瘥。

疾病往往错综复杂，千变万化，协力诊治，共同研讨，疗效更满意。缪、王二人虽为一代名医，但“在学术上相互尊重，共同探讨，共同提高，无文人相轻，怀才自傲的陋习。”[2]其谦虚好学的大家风范，实乃现今为医者的楷模。

综上所述，在临床实践中应灵活应用四诊，综合分析，善于变通，正如缪氏所云：“始知察脉施治，贵在合法，神而明之，存乎其人”。

[1]缪希雍.缪仲淳医学全书[M].北京：学苑出版社,2000:389.

[2]壮健,江一平.拯危定倾显功力[J].上海中医药杂志,1987(5):37.