伤椎置钉单节段固定植骨融合治疗胸腰段脊柱骨折

周玉科,陈施展,姚一民,万宇,胡萍,于学军

(四川省成都市解放军第 452医院骨科,四川 成都 610021)

后路椎弓根内固定已广泛用于治疗胸腰段脊柱骨折,但因多节段融合及跨节段固定等导致的并发症,如长期慢性腰背部疼痛、内固定断裂及术后邻近节段退行性改变等越来越引起人们的重视。为了减少因上述手术方法所导致的并发症发生 ,缩短患者卧床时间,我科于2006年 4月至2009年 11月应用伤椎椎弓根螺钉单节段固定植骨融合治疗胸腰段脊柱骨折 31例 ,临床效果满意,现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组31例,男性21例,女性10例;年龄22～49岁,平均34.7岁。车祸伤 9例,坠落伤 12例,压砸伤10例。损伤部位为 T10～L3,其中 T104例,T117例,T127例,L18例,L24例 ,L31例。合并有椎间盘损伤 19例,5例有不同程度神经损伤。患者均诊断明确,伤椎的椎弓根均未断裂,均有骨折椎为中心的正侧位 X线片、CT及 MRI片。

1.2 手术方法 采用全麻,俯卧位,胸部及骨盆垫高,常规消毒铺巾。以术前定位的伤椎及其上位椎体标志为中心作后正中切口,长约 8 cm,显露伤椎及其上位椎的棘突、椎板、关节突和横突。确定椎弓根钉的进钉点,腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中点水平线交点或关节突大、小乳突间;胸椎为上关节突下缘。先用椎弓根钉开道器开道,然后 C型臂 X线机透视,确定开道器的位置无误后,选用适当椎弓根螺钉(直径 5.5～6.5mm,长度 4.0～5.5cm)旋入 ,经椎弓根达椎体中前部 ,伤椎及其上位椎椎弓根各置入2枚椎弓根螺钉。安装钉棒系统的连接杆,旋紧螺帽,根据椎体压缩情况,撑开连接杆并固定。合并有神经症状的患者行椎管减压、神经探查。合并有椎间盘损伤的患者行椎间植骨融合。对无神经症状、无椎间盘损伤的单纯性压缩性骨折的患者只行关节突周围植骨,并用骨凿将椎板打毛糙。11例经椎间孔椎间植骨内固定,10例经椎管椎间植骨内固定,10例关节突周围植骨。最后放置引流,关闭伤口。手术出血量约300mL,手术时间约120 min。术后卧床休息2周后可下床逐步进行功能锻炼。

2 结 果

本组随访 6～24个月。术后复查X线片伤椎高度及脊柱Cobb角均有较大的恢复。测量术前及术后 X线片伤椎的高度及脊柱 Cobb角,术前椎体前缘高度由平均48.9%恢复到术后平均92.4%,Cobb角由术前平均29.2°恢复到术后4.3°。5例有不同程度神经损伤的患者术后神经功能恢复按Frankel分级[1]评定 ,术前 A级 1例恢复到 B级 ,术前 B级1例恢复到 D级 ,术前 C级 1例恢复到 D级,术前 D级 2例恢复到E级。无腰背疼痛,内固定无断裂、松动,植骨均已融合,伤椎高度及脊柱 Cobb角未见明显改变,典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前伤椎椎弓根、椎体损伤情况

图2 伤椎置钉区示意

图3 伤椎置钉术后X线片

3 讨 论

3.1 伤椎置钉的必备条件 不是所有骨折都均适合在伤椎置钉,必需具备以下条件。a)伤椎椎弓根完整;b)伤椎椎体未完全爆裂;c)骨密度基本正常。我们详细地阅读了大量患者的X线、CT及MRI片,绝大部分椎体爆裂性骨折损伤的患者主要部位是椎体的上 1/3或1/2、椎间盘、椎弓根后部的椎板、棘突及韧带,椎弓根骨折很少见,这样就给我们提供伤椎置钉的空间。

3.2 传统跨节段内固定的缺点 用椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰椎骨折最大的优点是既能起到固定作用又能起到复位作用。通过脊柱过伸或器械撑开使骨折椎体复位,一定程度上缓解对神经的压迫。大多数单椎体骨折均采用 4枚螺钉分别固定于伤椎上、下位椎体上。这种手术方式在失去韧带和纤维环的牵拉作用时难以使伤椎复位满意,可能出现过度撑开,应力集中在内固定上,使内固定断裂率增高。而且在恢复过程中再次出现腰椎后凸畸形,当内固定断裂、松动或取出后伤椎上下间隙逐步变窄甚至消失,伤椎上下椎间隙有不同程度的退变,其伤椎上位间隙退变明显重于下位间隙[2]。

3.3 短节段内固定的优点 a)三柱固定,通过椎弓根螺钉到达前方椎体,贯通了脊柱的三柱,通过脊柱前中后三柱的“力核”达到三维固定目的,为矫正各个椎体的旋转和矢状面提供支点,获得多个平面矫形和稳定的同时,融合节段的数目最少,可以对伤椎进行固定[3]。b)恢复椎体高度及脊柱Cobb角,通过纵向撑开作用 ,间接复位骨块,减少神经受损机会,为脊柱生物力学重建和功能恢复提供了一个坚强而稳固的基础[4]。 c)未作较长节段固定,尽可能保留了脊柱活动的节段,融合跨越一个椎间隙,既减少了融合节段又预防内固定的断裂松动,手术只涉及1个运动单元,对脊柱的运动几乎没有影响,达到短期内下床锻炼的目的。

3.4 植骨融合是脊柱长期稳定的重要保证 虽然后路单节段椎弓根螺钉内固定系统能够提供早期的稳定,但长期的稳定,决定于椎体本身的生物力学稳定的建立,即骨性融合[5]。有外伤史的椎间盘变性的速度较无外伤史的椎间盘快,为了防止因椎间盘退变给脊柱稳定性带来的影响,行椎间植骨融合是必要的,这样既符合脊柱生理活动的要求,也能够达到足够的稳定性,可减少固定失败率和术后畸形矫正度的丧失。但对于椎间盘没有损伤的单纯压缩性骨折,该椎间盘的生理功能仍然存在,仅行单节段固定和后柱植骨即可达到脊柱长期的稳定。

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