关节镜下微创治疗胫骨平台 SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折

杨英果,朱冬承,戈兵,王亮,汪滋民

(1.江苏省泗洪县人民医院骨Ⅲ科,江苏 泗洪 223900;2.上海市第二军医大学附属长海医院关节外科,上海 200433)

胫骨平台骨折是一种胫骨近端关节内骨折,可有不同程度的关节面压缩与移位,常合并半月板、交叉韧带等损伤,将影响膝关节的对合、稳定性与运动。传统治疗方法是切开复位内固定,存在手术创伤大且难以发现和处理关节腔内合并损伤等缺点,易致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬及感染等不良后遗症。我们自2006年3月至2009年3月采用关节镜监视下微创治疗胫骨平台骨折 27例,取得很好的疗效 ,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 27例,男 18例,女 9例;年龄28～58岁,平均 39.5岁。交通伤 20例,跌伤 5例,重物砸伤 2例。按 Schatzker分型[1],Ⅰ 型 9 例 ,Ⅱ型 10 例 ,Ⅲ 型 6 例 ,Ⅳ型2例。合并半月板损伤11例,前交叉韧带胫骨附着点骨折4例,交叉韧带实质部断裂2例。所有患者于伤后3d～2周手术。

1.2 Schatzker骨折分型(Ⅰ～Ⅵ型) Ⅰ型:单纯纵向劈裂骨折;Ⅱ型:纵向劈裂并压缩;Ⅲ型:关节面局部压缩骨折;Ⅳ型:内侧髁骨折(骨折 /膝关节半脱位);Ⅴ型:双髁骨折;Ⅵ型:胫骨平台和上干部骨折(单独骺部和干部 )。

1.3 治疗方法 麻醉成功后,对膝关节检查评估韧带损伤情况。常规进镜,低压灌注下探查,清除关节腔内血凝块、破碎的半月板及游离的软骨碎片 ,探查半月板、交叉韧带,观测胫骨平台骨折的部位、形态、软骨缺损及塌陷深度、髁间棘损伤情况,通过牵引、推压、撬拨等方法复位,根据骨折类型选择小切口,注意避免损伤切口周围结构。对于塌陷复位困难的可采用骨折窗技术辅助复位,如关节面复位后平台下有明显的骨质缺损,选择自体髂骨或人工骨植骨,避免远期出现平台塌陷。复位后克氏针临时固定,术中结合 C型臂X线机透视骨折复位满意、关节面平整后根据骨折类型选择适合的拉力螺钉或经皮植入钢板固定。合并半月板损伤者,行半月板部分、次全或全切除术。合并前交叉韧带胫骨止点损伤者,在关节镜探视下,以定位器导引 ,打入导针后,选择以钢丝、松质骨螺钉固定。合并交叉韧带实质部断裂,由于韧带重建的骨隧道周围存在骨折,不具备Ⅰ期韧带重建,先复位固定骨折,留待Ⅱ期重建。再次关节镜探查关节面的复位情况,C型臂X线机透视内置物的位置及骨折复位情况,并于膝关节屈伸位置下观察固定后关节的稳定性。

1.4 术后处理 术后予患肢加压包扎,抬高患肢,术后 1d行患肢肌肉功能锻炼,术后3 d行关节活动度锻炼,加用CPM机辅助锻炼,术后 2周扶拐不负重行走,术后4周部分负重行走,根据复查X线片情况 ,8～12周后完全负重行走。Ⅱ期重建的患者,予支架固定 8周并早期活动,6周内避免关节负重。

2 结 果

本组患者全部获得随访,随访时间16～42个月,平均25.5个月,骨折均复位满意,平均3.5个月愈合。无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞,2例患者出现创伤性关节炎。2例Ⅱ期重建术后关节功能良好。根据HSS膝关节功能恢复评定标准进行评定[2],优 21例,良 3例,可 2例 ,差 1例 ,优良率 88.8%。典型病例影像学资料见图1～5。

3 讨 论

图1 胫骨平台骨折术前正侧位X线片

图2 胫骨平台骨折术前CT片

图3 术中关节镜观察胫骨平台塌陷情况

图4 术中撬拨复位及固定情况

图5 关节镜微创术后X线片

3.1 关节镜下微创治疗胫骨平台骨折的优缺点 随着微创观念的普及,特别是关节镜技术日益成熟,关节镜下良好的视野和精确的定位,减少了组织创伤和手术并发症,促使患者尽快恢复关节功能。其独特的优点表现在:a)术中不需要广泛切开膝关节,对膝关节内的环境和伸膝装置影响小,对骨折血供影响小,有利于骨折愈合和膝关节屈伸功能恢复;术后无较大瘢痕,相对美观,疼痛轻,最大程度降低手术创伤,真正做到手术微创化。b)直接提供良好的关节内视野:有助于直接观察骨折复位、关节面整复及关节内各结构有无损伤,减少漏诊,减少了关节内结构的副损伤;有助于处理关节内的原有病变,如骨关节炎、半月板退变等;有助于清除嵌入骨折间的小骨片和破碎的半月板,有利于复位,避免残留物刺激关节滑膜等组织;有助于直接观察固定的螺钉及克氏针有无进入关节腔及螺钉拧入的松紧程度。c)关节内环境处于相对密闭状态中,软骨组织和外界接触少,可有效降低软骨变性,减少创伤性关节炎等并发症的发生,同时大量无菌生理盐水冲洗,带走血凝块、游离体及炎症物质,减少炎症反应,减少感染发生[3]。 d)镜下采用交叉韧带定位器引导克氏针对塌陷部位进行准确定位,避免了盲目开窗及反复穿针定位带来的不必要损伤。本项技术的缺点表现在:a)需要的器械及设备较多,手术难度加大,术者需熟练掌握膝关节镜操作技术。初期手术时间较长,不利于这项技术的推广。b)关节镜下应先探查骨折的移位情况及关节内其他结构有无损伤,再微创切开复位,再探查,操作复杂。c)术中要用C型臂观察平台及两侧间隙,关节镜和 C型臂能在平面和立体上优势互补,关节镜不能完全取代 C型臂[4]。d)在探查时,需加强患肢保护,否则可能使无移位的骨折产生分离。

3.2 适应证和禁忌证 关节镜下有限切开直接或间接复位内固定是目前胫骨平台骨折治疗的新方向,正确的术前评估和熟练的关节镜技术是手术成功的关键。结合本组资料和有关文献[5],笔者认为 Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型是主要的适应证。其中Ⅲ型骨折采用关节镜下复位是权威的处理方法。对于骨折移位或塌陷大于 5 mm,伴有关节内其他损伤的是极好适应证。很多学者[6]认为Ⅴ型或Ⅵ型骨折不适合关节镜下手术,主要原因是此类骨折复位内固定操作常需广泛切开,对骨折部位观察已经很直接,再用关节镜就体现不出优势,且易出现小腿骨筋膜室综合征。即使术中观察液体从内植物的辅助切口或骨折窗的开口处通畅流出,也要慎重考虑。对于侧副韧带裂口大、开放性、合并神经血管损伤以及关节内有感染病灶的胫骨平台骨折是关节镜下复位固定的禁忌证。

3.3 需注意的几个问题 a)胫骨平台骨折的关节面要达到解剖复位,内固定牢靠和塌陷骨折复位后植骨是治疗的关键,Ⅱ型～Ⅳ型骨折植骨要充分,先植入松质骨颗粒或人工骨后用自体髂骨块支撑,镜下监测以稍高出正常关节面为宜。因为后期可能会有少许塌陷发生在骨折处和骨移植处。b)骨折的早期手术,关节镜灌注液和血液易从关节腔渗入骨筋膜间隙中引起骨筋膜室综合征,术中对于需植骨的地方可开骨窗引流 ,术后监测,如出现术后小腿肿胀、瘀斑 ,可抬高患肢给予脱水、消肿等药物治疗,2～3d后可缓解。c)伴有前交叉韧带胫骨止点损伤者,在关节镜探视下,以定位器导引,打入导针后,选择以钢丝、松质骨螺钉固定[7]。对于合并交叉韧带的完全损伤者,一期重建需胫骨钻孔、定位,会影响骨折的复位固定,且时间延长,有增加并发症的危险。我们主张 3个月内二期行关节镜下交叉韧带重建术,二期手术可获得良好的关节功能[8]。本组2例合并交叉韧带胫骨附着部实质部断裂者。一期关节面准确复位固定,手术治疗矫正关节力线,二期重建效果很好。d)对于Ⅱ型骨折波及外侧胫骨平台后侧时,由于腓骨头的阻挡,骨折复位和清除夹在骨折端后侧的骨块比较困难,可将原骨折的间隙加大,取出骨块后复位。e)关节镜和 C型臂结合应用,通过平面和三维联合监视关节面整复和骨折复位情况。f)对于关节内积血引起视野不清,可以采用在第1袋灌洗液加入肾上腺素,对关节进行灌洗,并采用刨削器对一些血凝块进行刨削和吸引,可达到一个清晰的视野。g)国人盘状半月板的出现率极高,常常妨碍了对胫骨平台的观察,要更好的显露胫骨平台,须先行盘状半月板的次全切除[9]。

3.4 功能锻炼 术后早期功能锻炼,根据患者的特点及伤肢功能状态有计划、有步骤的循序渐进,在 CPM间歇期 ,指导进行积极的股四头肌主动活动,以提高肌力、防止肌肉萎缩,力求出院时关节活动度达到 90°。但需要强调的是在行早期膝关节主动及被动功能锻炼的同时应严格限制下肢的负重,至少要有 X线片证明有连续性骨痂形成后方可逐渐负重,防止内固定失败。

[1] Schatzker J,Me Broom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.The Toronto experience1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[2] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 [M].北京:清华大学出版社,2002:233.

[3] 郝兴哲.关节镜辅助下胫骨平台骨折的治疗[J].实用骨科杂志,2010,16(1):59-60.

[4] 包光辉,袁耀,马明明.关节镜和 C型臂X线机监视下治疗胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志,2006,12(4):351-352.

[5] 王邦军,莫树喜,严力军.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折 [J].临床骨科杂志,2009,12(6):647-648.

[6] 陈琼 ,任乐夫,张铁洪,等.关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗 [J].实用骨科杂志,2009,15(2):91-93.

[7] 陈游 ,孙材江,王万春,等.关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折[J].中国内镜杂志,2005,11(10):1082-1084.

[8] 杨柳 ,段小军,郭林 ,等.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗 [J].中华创伤杂志,2005,21(5):325-328.

[9] 范忠明,曹阳,伍瓒.关节镜下微创锁定加压钢板治疗膝关节周围骨折 [J].实用骨科杂志,2008,14(9):526-529.