ACHILLON微创治疗新鲜闭合性跟腱断裂的疗效观察

王拴柱,李培刚,王春江,祝成社,陈利明,施振强

(内蒙古包头市第四医院骨四科,内蒙古包头 014030)

闭合性跟腱断裂是一种常见的运动损伤,目前治疗方法较多,手术方式选择不当会引起较多的并发症[1],影响跟腱功能的恢复。本科室采用 ACHILLON微创技术治疗急性闭合性跟腱断裂,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 13例,其中男 8例 ,女 5例;年龄 18～52岁,平均 32.6岁。左侧 5例 ,右侧 8例。在羽毛球、排球、篮球赛及舞蹈等运动中受伤,均为闭合性损伤。患者跟腱局部空虚,失去正常跟腱外形,腓肠肌肌腹紧张,跖屈无力,单足提踵试验阳性,Thompson′s征阳性。全部患者均为新鲜闭合性损伤,排除自身免疫、遗传性胶原异常、感染性疾病、神经功能不全等。术前接受常规检查和MRI检查明确诊断为跟腱断裂,给予手术治疗,术后均门诊随访或电话随访。

1.2 手术方法 本组手术距受伤时间3～6d,平均 4d。采用连续硬脊膜外麻醉,俯卧位,术中不使用电刀。取跟腱后正中稍偏内侧纵行皮肤切口,以跟腱断裂远端为切口下极向近端延长2 cm切口,切开腱周组织,暴露跟腱断裂部位,跖屈踝关节使跟腱断裂的远近端在切口范围内充分显露。断缘一般为马尾状 ,将其理顺。沿近端跟腱走向插入 ACHILLON,经皮用长柄针插入 3根不可吸收缝合线,在退出 ACHILLON的同时将缝合线的皮外部分带入皮肤与跟腱的间隙内并理顺。同理操作远侧跟腱部分。然后跖屈踝关节,以断端为中心将远近端缝线相对打结使跟腱吻合,再用 0号丝线行断腱间断缝合,使马尾状断端形成一个整体,将鞘膜尽量闭合,间断褥式缝合皮肤。跟腱从止点撕脱、接近跟腱止点断裂者、肌肉与肌腱交界部断裂者不适合本方法。术毕屈膝30°、屈踝30°位长腿石膏前托外固定 6周(见图1～5)。

图1 术前示跟腱断裂、皮肤外形凹陷

图2 术中手术切口及显示断裂的跟腱残端

图3 术中采用 ACHILLON引出的肌腱吻合线

图4 间断缝合马尾状残端

图5 手术后切口长度

1.3 术后处理 术后根据跟腱愈合特点进行分期系统的功能锻炼[2],患肢于膝关节屈曲 30°、踝关节跖屈 30°位石膏固定,跟腱处开窗换药。术后第1天就开始进行患足跖趾关节和趾间关节的跖屈和背伸活动,并进行患肢股四头肌的收缩练习。同时,还应注意全身其他部位的活动,防止股四头肌萎缩,增加身体抵抗力,促进伤口处的血液循环,也有利于手术区炎症和肿胀的消退。术后允许患者扶双拐离床活动,但患肢不能负重,保持患足于跖屈位。 3周后更换石膏,减少足跖屈度数,适当维持跟腱一定的张力。 6周后可拆除石膏,解除外固定后在床上行踝关节伸屈功能锻炼。8周后可扶拐鼓励患者部分负重,于脚跟下垫厚纱布行走。术后 8～10周可完全负重,3～4个月后可逐渐恢复训练。我们在治疗过程中均未使用类固醇类药物和醛固酮类药物。

2 结 果

2.1 术后疗效评定 术后常规随访,主要以门诊随访为主,辅助电话随访。随访时间最长的 7个月,最短的 5个月,平均6.3个月。所有 13例患者均得到了系统的随访,按 Arner-Lindho lm疗效评定标准对所有患者进行功能评估,a)优:患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常,小腿周径减小不大于 1 cm,背伸或跖屈角度减小不超过 5°;b)良:有轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,小腿周径减小不大于 3cm,背伸角度减小在 5°～10°,跖屈角度减少在 5°～15°之间;c)差:患者有明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,小腿周径减小大于 3 cm,背伸角度减小 10°以上,跖屈角度减少大于 15°[3]。本组结果评定结果显示,优 11例,良 2例。术后3个月给予MRI检查,可见跟腱连续性完整,均得到了良好的修复和塑形。

2.2 术后并发症 在所有的患者治疗和随访过程中,未发现有感染、皮肤坏死、跟腱与皮肤黏连、跟腱深处囊性灶形成、踝关节僵硬等并发症。

3 讨 论

新鲜闭合性跟腱断裂多发生在跟骨附着点上2.5～6cm,该区常有跟腱组织退变,患者有较明显外伤史,跛行,提踵无力。临床检查包括 Thompson试验和触及跟腱断端凹陷区。跟腱断裂治疗的目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性,保持其生理长度及小腿三头肌的跖屈力量,恢复足踝关节的正常功能。这就需要良好的跟腱修复技术和术后循序有效的康复锻炼。Garden等[4]提出,跟腱断裂超过 1周即为陈旧性,各腱束间就被纤维肉芽组织填充 ,跟腱短缩缺损,强度下降,治疗效果不佳。汤锦波等[5]实验证实,伤后立即修复是肌腱修复的首选时间,随伤后时间延长修复效果逐渐变差。如诊断不明确可应用 MRI辅助诊断[6],早期确诊及早期治疗尤为重要。

闭合性跟腱断裂好发于运动爱好者或职业运动员,老年人也较为多见。目前治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是单纯的石膏固定,保持了跟腱周围组织的完整性,术后并发症少 ,特别是感染、皮肤坏死、皮肤与跟腱黏连等并发症可完全避免。朱亚平等[7]尝试应用气囊夹板治疗新鲜的闭合性跟腱断裂,取得了一定疗效。Nistor[8]曾对105例患者进行前瞻随机研究,分别给予手术治疗和保守治疗,复发性跟腱断裂率分别为 4%、8%,相比较认为手术治疗效果好,术后并发症少。 Garden等[4]也做了相关的研究,认为在早期应用非手术治疗效果好,对于超过 1周的患者建议给予手术治疗。也有持相反意见的,Scott等[9]做了两种方法的对比研究,结果显示非手术治疗的跟腱再断裂的概率要高于手术组,同时他认为,非手术治疗在跟腱力量、耐力及强度方面要差于手术治疗组。

目前,临床上比较认同的观点是非手术治疗多针对跟腱不完全断裂;对于跟腱完全断裂,当前多数学者主张手术治疗,手术方法主要包括开放治疗和经皮治疗两种。

常用的开放手术治疗方法较多,如 Kessler缝合、Bunell缝合、“V-Y”形肌腱成型术等。对于不同的损伤,应根据损伤特点,特别是腱周破坏程度,以及断裂方式选取不同的手术方式[10]。但缺点是视野暴露大,修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织的血运,术后效果不一,存在较多的并发症,如感染、皮肤坏死、窦道形成、延迟愈合、关节僵硬等。

而 Pajala等[11]通过对新鲜跟腱断裂的一个前瞻性随机对照研究后认为,腓肠肌筋膜或跖肌腱加强的跟腱修补相对于简单的端对端 Krackow法缝合并没有任何优势。

因此为了减少对血运的破坏,也有提出经皮缝合治疗方法。有作者[12]采用跟腱断裂水平内外侧共6个切口进行跟腱缝合,18例患者中无复发性跟腱断裂。 Rowley等[13]报道 24例患者中 14例行保守治疗,10例经皮缝合,缝合组患者跖屈力量好,有1例术后发生腓肠神经卡压。而Klein报道腓肠神经卡压率为 13%,且经皮缝合再断裂的概率要高。腓肠神经卡压可引起比较顽固的麻木,需再次手术松解。随着关节镜的广泛应用,唐康来等[14]提出了在关节镜下经皮 Kessler缝合法修复新鲜的闭合性跟腱断裂,结合关节镜和经皮两种微创操作技术,有效地保护了血运,取得了较好的手术效果。商晓军等[15]在长期的临床实践当中,结合经皮和开放手术治疗的特点,提出了闭合性跟腱断裂微创缝合的改良方法。

而本组手术切口 2 cm,无需进行大范围的组织显露,采用 ACHILLON沿跟腱走向插入,可最大限度保护皮肤和跟腱的血供。通过ACHILLON经皮带入缝合线,实现了跟腱的端对端吻合 ,术中加用止血带,缩短手术时间,采用多种措施来预防发生皮肤坏死和伤口感染。作者认为,这种方法符合跟腱的解剖生理特点,满足达到腱内愈合的要求,在保证血供的同时确保跟腱的牢固愈合,具有术后瘢痕小、外形美观的优点。

另一影响跟腱断裂的关键因素是术后并发症的发生,而术后并发症的发生除与术式有关外,还与手术中的诸多因素有关。

跟腱的术后并发症常被分为两种[16],一种为严重并发症,包括跟腱再断裂、二次再断裂、跟腱感染、跟腱延长等;一种为较轻并发症,包括跟腱黏连、表皮感染、皮肤感觉障碍等。其中,跟腱再断裂与感染是常见且严重的并发症,如果处理不当,临床预后较差。王成等[17]随访了 916例跟腱断裂修补术患者中,术后再断率 2.3%(21例),感染率 1.2%(11例),与文献报道的再断率(1.4%～5.6%)和感染率(1.1%～4.0%)[18]相符。我们认为 ,跟腱术后再断裂和感染是跟腱断裂修补术后的两大常见且严重的并发症。从事运动或戏剧表演职业的患者易发生跟腱术后再断裂,而高龄、高脂血症、跟腱炎、激素治疗史及伤后延迟治疗等是跟腱术后感染的高危险因素。

跟腱吻合术后感染除与基础疾病有关外,还与手术操作过程有关。作者在临床工作中也观察到,许多常规切口术后感染的病例反复迁延不愈。余利鹏等[19]认为,局部软组织血运特点是跟腱断裂术后发生皮肤坏死处伤口感染的潜在因素,如修复跟腱处覆盖的皮肤坏死 (缺血或感染所致),造成严重的组织缺损会给二期修复带来很大困难。

腱旁周围软组织血液供应与肌腱功能恢复有着密切的关系。跟腱血液主要由胫后动脉供应,来源包括肌肉肌腱连接部、周围结缔组织、跟骨-肌腱结合部。跟腱血供较差,特别是跟腱中段,这可能与跟腱易发生退行性变和自发断裂有关。跟腱断裂的部位有肌肉与肌腱交界部、肌腱中部及肌腱与跟骨附着处,其中以跟腱中部断裂者多见。另外,跟内侧皮肤、软组织主要血供由胫动脉向内侧发出的皮支营养。各皮支浅出深筋膜处的体表投影为胫骨内侧缘与跟腱中点的连线,其皮支在行程中有 1～2支静脉伴行,而腱围是供应跟腱血运的主要部分和跟腱修复的组织来源。

孙淑红等[20]作了跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究,发现跟腱内外侧的腱旁组织和皮肤均有主要血管的多个穿动脉分支供应,而跟腱中央区皮下组织血液供应要比内外侧少很多,主要由两侧面的供血小分支直接供应,因此选择跟腱正中切口有较高的切口并发症。临床上跟腱外侧作为入口易导致腓肠肌、腓肠神经损伤。跟腱内侧切口并发症相对少,且易于将跖肌腱作为材料修补并加强跟腱,因此正中线旁内侧切口是最理想的手术入路。

术后康复锻炼对于跟腱的顺利愈合也十分重要。成功的跟腱修复不仅取决于确切充分的缝合、精确的张力调整,也取决于正确的术后处理和康复训练。肌腱的愈合需要改造塑形,早期循序渐进的应力刺激有助于恢复跟腱的力学强度,过长时间的制动势必导致关节僵硬、肌肉萎缩和跟腱黏连。过去认为术后应采用屈膝 30°、踝关节跖屈 30°长腿石膏前托固定患肢 6周以上,后来又提出改用单纯踝关节跖屈30°短腿石膏前托固定患肢6周。这两种石膏制动时间均过长,这就增加了患者的卧床休息时间,耽误了最佳功能锻炼的时机,容易造成肌肉萎缩、肌力减退并导致患者踝关节僵硬、背伸受限、甚至马蹄内翻足畸形,对行走功能造成一定影响。Twaddle等[21]随访患者后指出,早期科学的康复锻炼能取得更好的疗效,并且能显著减少跟腱再断裂的发生概率。当然,早期进行康复锻炼是建立在跟腱有良好的缝合、张力适当、局部软组织愈合良好的基础上的,是在适当保护下进行的,操之过急、强力、无保护的功能锻炼或锻炼时发生意外摔伤均有肌腱再断裂的危险[22],强调所有的治疗均应在医生的指导下循序进行。

总之,ACHILLON微创跟腱修复术操作简便,治疗效果好,术后并发症少,是一种治疗急性闭合性跟腱断裂的较好方法。

[1] 张家红,王讳,周之德.自发性跟腱断裂的分型和修复[J].骨与关节损伤杂志 ,1999,14(1):39.

[2] 谢松卿.陈旧性跟腱断裂手术治疗及康复指导[J].中国矫形外科杂志,2004,12(12):913-915.

[3] Fox JM,Blazina M E,Jobe FW,et al.Degeneration and rupture of the Achilles tendon[J].Clin Orthop Relat Res,1975(107):221-224.

[4] Garden DC,NobelJ.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):416.

[5] 汤锦波,侍德,顾永强,等.肌腱修复时机及腱鞘处理的实验研究 [J].中华外科杂志,1995,9(6):530-534.

[6] 时惠平,张挽时,毕永民,等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的应用 [J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):605-606.

[7] 朱亚平.气囊夹板治疗闭合性跟腱断裂 [J].中华骨科杂志,1992,12(4):383-384.

[8] Nistor L.Surgical and non-surgical treatment of Achilles Tendon rupture.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(3):394-399.

[9] Scott WN,Inglis AE,Sculco TP,et al.Surgical treatment of reruptures of the tendoachilles following nonsurgical treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1979(140):175-177.

[10] 郭天林.63例跟腱断裂修复手术远期疗效观察 [J].中国修复重建外科杂志,2000,14(1):35-36.

[11] Pajala A,Kangas J,Siira P,et al.Augmented compared with nonaugmented surgical repair of a fresh total Achilles tendon rupture.A prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(5):1092-1095.

[13] Rowley DI,Scotland TR.Rupture of the Achilles tendon treated by a simple operative procedure[J].Injury,1982,14(3):252-254.

[14] 唐康来,Hajo Thermann.关节镜辅助下经皮 Kessler缝合修复新鲜闭合性跟腱断裂 [J].中华创伤杂志,2006,22(7):520-525.

[15] 商晓军,朱亚平,韦兆祥.闭合性跟腱断裂微创经皮缝合的远期疗效观察[J].中国矫形外科杂志,2007,18(17):1371-1373.

[16] Cetti R,Christensen SE,Ejsted R,et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture.A prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med,1993,21(6):791-799.

[17] 王成 ,胡跃林,焦晨 ,等.跟腱断裂修补术后再断裂与感染的发病率、危险因素及临床预后 [J].中国运动医学杂志,2010,29(5):516-519.

[18] Khan RJ,Fick D,Keogh A,et al.Treatment of acute achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized,controlled trials[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(10):2202-2210.

[19] 余利鹏,罗永湘.跟腱损伤治疗进展[J].中国修复重建外科杂志,2003,17(4):343-346.

[20] 孙淑红,孙臣友,唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究 [J].中国骨伤,2007,20(2):106-108.

[21] Twaddle BC,Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures:is surgery important a randomized,prospective study[J].Am J Sports Med,2007,35(12):2033-2036.

[22] 叶永平,符臣学,徐皓.跟腱断裂再手术原因分析及对策 [J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2):151-152.