锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折

郭柳生

(广西贵港市石卡中心卫生院,广西 贵港 537100)

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折,占所有骨折的15%～20%。部分合并有关节内骨折,通常可以通过手法复位夹板或石膏外固定治疗取得良好疗效。对于有短缩等不稳定骨折,特别是涉及关节面的骨折,骨折复位后发生再移位的比例高,影响关节功能,导致关节畸形、疼痛、功能受限。笔者自2006年 4月至 2010年 8月应用锁定钢板治疗不稳定性桡骨远端骨折 25例 ,手术效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组手术患者共25例 ,男 17例,女性8例;年龄21～70岁,平均 45.5岁。右侧 18例,左侧7例。按AO/ASIF分型,A3型 8例 ,B型 12例,C型 5例。受伤至手术时间 4～66h,平均 20h。受伤原因:摔伤 18例 ,坠落伤4例,车祸 3例。

1.2 手术方法 臂丛麻醉后,患者仰卧,患肢外展放于侧台,上臂中上段置气囊止血带止血。采用桡骨远端掌侧入路,自腕中横纹向近侧延伸,切口一般4～8 cm长,从桡侧腕屈肌的桡侧和桡动脉之间进入,潜行切开腕横韧带,注意保护正中神经,显露并切断旋前方肌,拉开旋前方肌暴露桡骨远端掌侧面,直视下对桡骨远端及关节面进行复位,使关节面平整,恢复桡骨长度、掌倾角及桡偏角。选用“T”形锁定钢板先进行适当的预弯放于桡骨远端掌侧面 ,置螺钉固定 ,远端上 2～3枚锁定钉,近端上 3～4枚螺钉。缝合时常规将旋前方肌缝合覆盖钢板并修复腕横韧带,切口内留置引流管,关闭伤口。

1.3 术后处理 术后均不用外固定。术后第1天即开始主动活动指间关节和掌指关节,术后第 2天先由健侧手辅助活动腕关节,逐渐过渡到主动活动。向患者说明早期锻炼的重要性,以取得患者的配合 ,对于不合作的患者要加强教育 ,锻炼时以有轻度疼痛为原则,3个月内患肢不持重,但允许做日常活动。

2 结 果

本组病例术后随访 3～12个月 ,拍 X线片了解骨折愈合情况 ,桡骨掌倾角 8°～15°,尺偏角 15°～20°,桡骨术前短缩、腕关节脱位及半脱位均得到纠正。内固定良好无松动,无骨折再移位,无感染、肌腱神经损伤等并发症,所有患者骨折愈合良好。根据改良 Mcbride评分[1],本组优 15例,良 8例 ,可 1例,差 1例 ,优良率 92%,典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

桡骨远端骨折作为一种常见的骨折,多数可手法复位。由于其骨折位置表浅,便于手法复位,因此对于大部分单纯桡骨远端骨折,采用石膏或夹板外固定能取得良好效果。桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折,涉及关节内的粉碎骨折也属于不稳定骨折。桡骨远端不稳定骨折特点是:a)桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎,关节面移位大于 2mm;b)掌倾角向背侧倾斜超过 20°～25°;c)桡骨短缩大于 5 mm;d)复位后不稳定,易发生再移位[2]。这种不稳定骨折处理不当常致畸形愈合,从而导致手腕活动障碍。有研究分析,腕关节主要由桡骨传导,占整个腕关节的82%,如果桡骨缩短或桡骨掌倾角、尺偏角变小,腕关节的轴向负荷传导将发生变化,因此,恢复桡骨远端骨的解剖结构对于恢复腕关节功能具有重要意义。

图1 桡骨远端骨折术前X线片

图2 锁定钢板术后复查X线片

图3 术后11个月复查X线片

3.1 手术适应证的选择 对于不稳定性骨折,常导致严重移位、粉碎性以及复位丢失,如 A3、B、C型骨折,用传统牵引和手法复位技术难以奏效(或复位可以接受,但外固定又难以维持),往往出现畸形愈合。近年来有作者提出桡骨远端短缩移位大于 5mm,掌倾角改变如背侧成角大于 15°和关节面不平整大于 2 mm,将严重影响腕关节术后功能恢复[3]。

3.2 关于手术入路的选择 钢板应该放在桡骨掌侧还是背侧尚无统一意见,选择掌侧入路已经成为近年来各学者的共识。相对于背侧,掌侧有更多的空间,而且有旋前肌保护,掌侧皮质厚对复位后起到重要支撑作用,背侧较薄,只能提供较小的内在支撑。桡骨远端掌侧缘向背侧凹陷,骨床较平坦有利于钢板安放,桡骨远端掌侧软组织较厚,旋前方肌能够覆盖其上,术后反应小[4]。

3.3 掌侧“T”形锁定钢板固定的优点 AO锁定接骨板一般都有一个固定的角度,从而具有角稳定性,不需要作预弯,角度不合适的应适当预弯。锁定钢板增强了对关节骨块的支撑,减少了骨移植的需要,通过钉板之间的螺纹锁定,可有效防止骨折复位丢失或移位,减少软组织剥离,有效保护骨折端血运 ,避免钢板下骨坏死。该板远端的3个螺钉通过钉和板的锁定,起到钉板一体化的作用,可以很好地维持桡骨远端的掌倾角和尺偏角 ,并能早期功能锻炼[5],减少肌肉萎缩、关节僵硬等不良后果。

3.4 术中注意事项 桡骨远端骨折要注意恢复关节面平整、足够的桡骨长度、合适的掌倾角和稳定的下尺桡关节,要尽量保留骨折块的血运,保护和修复桡腕关节囊,以免引起腕关节失稳。桡骨远端骨折关节面塌陷超过 2mm以上时,91%的患者发生创伤性骨关节炎的放射学改变。桡骨长度缩短会影响三角纤维软骨产生疼痛,并且会造成握力和前臂旋转功能下降,桡骨短缩,用小剥离子撬拨复位后干骺端都有骨缺损,均采用自体髂骨松质骨或同种异体骨植骨。术中应注意骨折的固定强度,坚强固定可为早期关节功能锻炼创造条件。

综上所述,锁定钢板是治疗桡骨远端不稳定骨折的理想选择。

[1] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005:46.

[2] 荣国威,王承武.骨折 [M].北京:人民卫生出版社,2004:373-402.

[3] 顾昕,楼列名,李少华.钢板内固定与经皮克氏针固定治疗桡骨远端骨折疗效比较 [J].中华创伤杂志,2009,25(2):143.

[4] 贡小英,荣国威,安贵生,等.桡骨远端不稳定骨折掌侧或背侧内固定的选择 [J].中华外科杂志,2003,41(6):436.

[5] 朱立帆,杨惠林,刘凌.超关节外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用 [J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):484-485.