经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端粉碎性骨折

罗晓中,吴刚,吴超,谭伦,唐玉湖

(四川省自贡市第四人民医院骨科,四川自贡 643000)

胫骨远端粉碎性骨折在临床上较为常见,骨折常波及踝关节面,是四肢骨折的一个难点。传统治疗方法常致关节功能障碍、伤口愈合不良、感染和骨折延迟愈合甚至不愈合等不良后果。微创接骨板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是随着锁定钢板的发明而逐渐发展起来的一种微创手术方法,该技术有效保护了骨折部位的血液供应,降低了骨折不愈合和感染等并发症发生的风险。我院自 2006年 7月至 2010年 1月应用胫骨远端内侧解剖型锁定钢板经皮固定治疗胫骨远端粉碎性骨折,取得较满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 26例,男 19例,女 7例;年龄 21～84岁,平均41岁 ,均为闭合性骨折。按 AO分型,A型 13例,B型9例,C型 4例,合并腓骨骨折 21例,外踝骨折 5例。致伤原因:交通伤18例,高坠伤6例,扭伤2例,于伤后 6h～7d内手术。

1.2 术前处理 入院后全面查体,除外重要脏器损伤,常规摄踝关节正侧位X线片,必要时行CT三维重建。如肿胀不明显可急诊手术,如肿胀明显或伴较重的软组织挫擦伤则需待5～7d肿胀减退后,再行手术。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻,有腓骨下段骨折先行腓骨切开复位1/3管型钢板或腓骨解剖钢板内固定,恢复小腿的长度,然后行胫骨下段闭合复位,重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形。C型臂X线机下胫骨远端骨折复位满意后,根据骨折位置选用合适长度解剖锁定板(骨折远近端各上 3枚锁钉),于内踝前方作一约 2.5cm纵弧形切口(注意保护大隐静脉),深至骨膜外 ,用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道,在骨折近端取所选用钢板近端第一板孔对应皮肤切开一约2cm切口,建立皮下隧道过折端与下方隧道相通 ,钢板经隧道穿过骨折部位,用2枚克氏针简易固定 ,在 C型臂 X线机下(长度、轴向旋转)复位并把锁定加压钢板置在合适位置(正位片紧靠远近骨折端,侧位片在远近骨折端的中轴上),固定锁定螺钉,然后,在钢板锁孔对应皮肤切小切口,固定其余锁钉,一般骨折远近端各上 3枚锁钉 ,必要时植骨,如骨折波及关节,根据 X线片和CT局部小切口,撬拨复位松质骨螺钉固定并植骨。术后不需外固定。

1.4 术后处理 使用3d抗生素预防感染,并给予脱水和消肿治疗,24 h后开始行踝关节主动伸屈功能锻炼,循序渐进。术后4周开始踝、膝关节部分负重功能锻炼。每月复查一次X线片,根据骨折愈合情况逐渐过度到完全负重行走。

2 结 果

所有患者均获随访 ,随访时间为 11～35个月 ,平均 19个月。术后半年以内每月复查一次X线片,后每年复查一次。骨折平均愈合时间为 12～21周 ,平均愈合时间 15.6周。按Tohner-wruhs评分[1],优 17例 ,良6例 ,可 3例 ,优良率 88%。1例出现皮肤深层坏死,钢板外露,骨折愈合去除钢板后创面愈合,典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

胫骨远端骨折约占胫骨骨折的31.77%,随着交通伤与高能量损伤的增加,有上升趋势。骨折靠近甚至波及关节面,整复后易出现局部骨缺损,固定困难,如伴有骨质疏松更明显。胫骨下段仅皮肤覆盖,缺乏肌肉组织,损伤易致皮肤坏死,最终致关节功能障碍、伤口愈合不良、感染、骨外露和骨折延迟愈合甚至不愈合等严重并发症。此外传统接骨板固定会直接干扰接骨板下方骨的血运,从而影响骨折的愈合[2]。且固定不够牢固,常需较长时间的外固定,不利于关节早期活动。

图1 胫腓骨远端粉碎骨折术前正侧位X线片

图2 胫腓骨远端粉碎骨折术后正侧位X线片

图3 胫腓骨远端粉碎骨折术后 13周正侧位X线片,骨折愈合

锁定钢板技术是近年来随着骨折内固定从机械力学向生物力学改变而产生的[3],它由动力加压单位和锁定单位组合而成,既能使用标准的接骨板技术进行骨折断端间的加压,还可被用作锁定的内固定支架,减少对骨膜的损害,并且还能将两种固定方式结合在一起使用,因而尤其适用于骨端粉碎性骨折。微创接骨板接骨技术是在锁定钢板的基础上发展起来的一种微创手术方法[3,4]。此技术不直接暴露除关节面外的骨折区,更不剥离骨折处的骨膜。胫骨远端内侧解剖型锁定钢板具有以下优点:a)解剖型设计,可使钢板帖服于骨表面,减低皮肤张力。b)锁定钉和钢板的角度锁定设计,使钢板、螺钉和骨牢固连接成一体,形成一种内支架固定机制,具有比传统钢板更强的稳定性,特别不容易松动,螺钉松动的发生率更低,本组病例无一例退钉。c)不剥离骨膜,尤其适合用于血运不良的粉碎性骨折;该固定使骨折得到可靠的固定,有利于早期的功能锻炼,为骨折愈合提供良好的生物学环境尤其是对骨质疏松严重、骨折不稳定的患者。在应用胫骨远端内侧解剖型锁定钢板治疗骨折的过程中还应注意以下几点:a)要求患肢有良好的软组织条件,因此手术时机的选择非常重要,一般情况如肿胀不明显可急诊手术,如肿胀明显或伴较重的软组织挫擦伤则需待肿胀消退后再行手术,否则可致术中皮肤伤口不能关闭,有骨外露的风险。b)合并腓骨下段骨折均先行腓骨切开复位内固定,腓骨的固定一方面有利于胫骨轴向稳定,不需外固定,另一方面恢复胫骨长度有利于闭合复位,原则上保证力线好,除波及关节的骨块不需准确对位外,如骨塌陷复张后,骨缺损明显需断端植骨,有利骨愈合。c)手术前需要周密的术前计划,充分理解锁定钢板的设计理念,它是以生物学内固定为基础的治疗方法,切忌直接暴露骨折部位,应遵循“长跨度、低密度”原则 ,即可选择稍长的锁定钢板,尽量减少螺钉的数目。锁钉与钢板保持一定距离,避免钢板所受应力过于集中,实现跨越骨折断端的弹性固定。d)术后康复计划非常重要。治疗骨折的目的,不仅要求骨折愈合,而且要求肢体功能的恢复。应用锁定加压钢板内固定,固定比较牢固从而允许患者早期功能锻炼,故本组病例肢体功能恢复较满意,显示了较好的疗效。

综上所述,胫骨远端内侧解剖型锁定钢板经皮固定治疗胫骨下段粉碎性骨折具有对软组织损害轻微,固定确实,有利于患者早期功能锻炼,是一种治疗胫骨远端粉碎骨折的较为有效的方法。

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