经皮针刺筋膜切开术治疗掌腱膜挛缩症短期随访研究

赵立连,张耀南,薛庆云

(卫生部北京医院骨科,北京 100730)

早在 1614年,瑞士的 Plater在他的书中就描述了掌腱膜挛缩症这一病症 ,后来被称之为Dupuytren′s挛缩[1]。它好发于老年人群,表现为手的掌指关节、指间关节的进行性屈曲畸形。Cline[2]在 1777年提出了病理束带切断的方法,而Cooper则最早开展了经皮筋膜切开术,并称之为“Cooper筋膜切开术”[1]。而后,从 19世纪初 Goyrand[3]的有限筋膜切除术逐渐发展到 20世纪中期的全掌腱膜切除术[4],后因并发症太高,外科医生逐渐趋向于选择性筋膜切除术或有限筋膜切除术,但是,仍然存在手术创伤大、手部皮肤坏死等问题。近年来,一些医生对 Cooper筋膜切开术进行改良,称之为经皮针刺筋膜切开术[5]。国外部分研究报告取得了良好的效果[6～8]。本研究通过随访我院2007年以来采用经皮针刺筋膜切开法治疗掌腱膜挛缩的病例,探讨其近期疗效和并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 7月至 2010年 12月间,我院采用经皮针刺筋膜切开术治疗掌腱膜挛缩症患者 12例,共 12手 19指,年龄52～87岁,平均64.5岁,所有病例均为男性。发病时间1～20年,平均 6.5年。随访时间 3～44个月,平均 15个月。患病手指:小指 7个,环指 10个,中指 2个。受累关节:掌指关节19个,近节指间关节11个,远节指间关节 0个。所有患指总屈曲挛缩角度均大于 30°,并且掌腱膜有明确的病理束带。手指的被动伸直受限总角度按照 Tubiana[9]分级法分级,Ⅰ级(被动伸直受限总角度 0°～45°)10指,Ⅱ级(被动伸直受限总角度 45°～90°)7指 ,Ⅲ 级 (被动伸 直受限总 角度 90°～135°)2指。本组所有病例均为首次接受治疗患者,有4例长期口服阿司匹林未停药,无应用其他抗凝药物病例。

1.2 手术方法 患肢碘酒酒精消毒皮肤,铺放无菌巾,上臂上气囊止血带,压力250 mm Hg。掌心向上,触摸患指病理束带并在预切开点处作标记,用 1%利多卡因对各穿刺点皮肤浸润麻醉。用25G注射针头+5mL空针管作切开工具。由远端开始向近端用针头的尖部刺入皮肤,并在皮下切断条索,依次将条索切开为数段,松解过程中多次配合被动伸直患指,使条索完全断裂。当遇有皮肤与条索黏连紧密时,为避免皮肤撕裂,先用针尖作皮下游离松解该处皮肤,再切断条索。当遇到螺旋束紧张而Watson test[10]阳性的病例时,应尽量靠近侧将条索切断,避免损伤血管神经束。术中向挛缩的结节内注射少量稀释的复方倍他米松 (见图1～2)。

1.3 手术后处理 术后手掌部针孔伤口轻微加压包扎24 h,晚间佩戴支具或捆绑压舌板保持患指伸直位6周。术后第2天即可开始伸指握拳练习并逐渐恢复日常活动。如果术中出现皮肤撕裂,伤口用敷料覆盖保持清洁干燥直至皮肤愈合。

图1 术前小指挛缩伸直受限 90°

图2 术后2周复查小指无伸直受限

1.4 随访内容 术前、术后即刻和终末随访时分别测量受累关节伸直受限角度;询问病人对手术效果满意与否,以及是否愿意再次接受同样的手术等,并记录并发症的情况。

2 结 果

术前、术后即刻和随访时受累关节平均伸直受限角度及改善情况见表1,术后即刻伸直受限情况可改善85%,但随着时间的延长,有部分病人有复发迹象,至平均 15个月随访时,改善情况下降到73%。病人的满意度为100%,当问及如果另外一侧手出现同样情况,是否愿意接受同样手术治疗时,都给予肯定的答案。有2例患者出现皮肤裂伤 ,其中1例予以缝合 1针,2例患者皮肤均在术后 2周左右完全愈合。1例患者出现短暂性指尖感觉减退,术后3周时自行恢复。无血肿形成或指动脉横断损伤出现,也无其他并发症发生。

表1 术前、术后即刻和随访时受累关节平均伸直受限角度及改善情况

3 讨 论

3.1 治疗方式的选择 掌腱膜挛缩症是一种无痛性的进行性挛缩畸形 ,虽然不能治愈,但经过正确的治疗,大部分都可以获得功能上的改善。病人就诊的主要目的也是尽可能纠正手部畸形、恢复手部的功能。对于掌腱膜挛缩症的治疗目前仍以手术治疗为主。国内文献对于掌腱膜挛缩症的治疗大多是切开行掌腱膜的局限切除或广泛切除[11]。筋膜切除范围越大,其并发症越多。Van Rijssen[7]对比了经皮针刺筋膜切开术和腱膜局限切除的疗效,两者的活动受限改善率分别为63%和79%,严重并发症的发生率分别是 0%和 5%;而后者总的并发症(包括血肿、皮肤坏死、神经损伤、交感性营养不良症等)发生率高达30%。这些并发症都不是医生和患者想要的。一篇国外文献报道的一项多中心研究显示,3736个手指的经皮针刺筋膜切开术的并发症仅有 2%的皮肤裂伤和0.8%的神经损伤,虽然此种方法的5年复发率大约为50.4%[12],但由于患者手术痛苦小、恢复快、并发症少,即使患者复发的情况下仍有可能使用同样的手术方法去治疗,因此,经皮针刺筋膜切开术可以作为治疗掌腱膜挛缩的一个优选方法。但是该方法也不适用于特别严重的病例,其最佳适应证是 TubianaⅠ级或Ⅱ级的挛缩[7,13]。

3.2 本组病例结果分析 本组病例结果显示活动范围改善较文献报道稍好,分析原因是本组病例大多屈曲挛缩小于90°,属于 TubianaⅠ级或Ⅱ 级,而文献报道的病例中Ⅲ级和Ⅳ级的病例较多。本组中有2例皮肤裂伤和1例神经一过性损伤病例,这与该患指屈曲挛缩角度大有关,均为TubianaⅢ级 (大于 90°),另外与我们开展此手术初期经验不足,未对皮肤充分的游离松解,以及对指神经的过度牵张有关。

3.3 并发症的预防 经皮针刺筋膜切开术属于盲法松解,所以也有意外损伤指神经和指血管束的可能,甚至文献中也有报道造成指屈肌腱切断的病例。为避免或尽可能减少这种风险的发生,a)必须对掌腱膜挛缩的病理解剖结构和挛缩特性有充分的了解。对螺旋束部位挛缩的松解最容易伤及血管神经束,Watson[10]在文献中已经对螺旋束部位挛缩的特征作了很好的阐述,如果术前发现 Watson test阳性,我们则可以避开这一部位,在其近端切断挛缩束带,从而可以避免损伤此处的血管神经束;b)术中谨慎操作,勿使针尖刺入太深,伤及深部肌腱;c)对于屈曲挛缩大于 90°的病例,经皮筋膜切开松解过程中非常容易出现皮肤撕裂伤,尤其是皮肤与束带黏连紧密的部位,预防的方法就是先用针尖在皮肤和束带间进行松解,游离局部黏连的皮肤,再切断束带伸直关节。c)应由远端向近端方向逐渐多点切断束带,如果先切断近端束带,有时候会导致远端束带触摸不清而无法予以切断,从而导致术后很快复发。

总之,经皮针刺筋膜切开术是一种相对简单、创伤小、并发症少、近期疗效可靠的治疗掌腱膜挛缩症的方法。掌握好适应证和手术技巧可取得很好的疗效并能避免并发症的出现。本组病例样本量较小,随访时间较短,长期疗效有待于进一步观察研究。

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