布地奈德不同应用方式对慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后的疗效观察

高 煜

（山西省人民医院耳鼻咽喉科，山西太原030012）

慢性鼻－鼻窦炎是临床常见病和多发病，鼻窦内镜手术的开展提高了该病的治愈率，且已证实术后应用糖皮质激素，有利于患者术腔恢复，改善症状。目前除了已广泛应用的鼻用糖皮质激素喷鼻，人们陆续探索了鼻内雾化、术腔药物铺贴等其他激素应用方式。本文从主客观结局对鼻用糖皮质激素布地奈德的3种应用方式即单纯喷鼻、鼻内雾化、术腔局部铺贴的疗效作一比较，为临床应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究以2008年2月-2009年12月在我院住院手术治疗的90例慢性鼻-鼻窦炎患者为研究对象。年龄16岁～68岁，采用配对设计的原则随机分为3组，每组30例，每组研究对象按海口标准分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型各10例。3组病例在年龄、性别、病程等方面经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

纳入标准：①临床标准：鼻塞、流涕、嗅觉减退和/或头痛等症状持续12 w以上，内镜检查发现中鼻道和/或嗅裂黏膜肿胀，黏脓性分泌物和/或半透明新生物，鼻窦CT或MRI检查提示鼻窦黏膜广泛或局限性炎症病变；②病理标准：鼻窦病变黏膜切片为黏膜慢性炎或息肉；③根据量表独立答卷的年龄要求，患者限定在14岁以上70岁以下；④均无变应性鼻炎；⑤初次行鼻窦内镜手术。

1.3 排除标准

既往或本次入院发现患者全身各系统慢性病，如心脏病、高血压、糖尿病和肾病等；年龄在14岁以下70岁以上者。

2 治疗方法

3组患者均由同一术者完成手术，术后明胶海绵和膨胀棉填塞术腔，术后2 d～3 d取出。术后1 w，首次行鼻内镜下术腔清理，清除痂皮和分泌物，然后采用布地奈德治疗。1个月内每周鼻内镜复查1次，以后根据恢复情况决定复查时间。第一组单纯采用布地奈德鼻喷雾剂雷诺考特喷鼻，每天2次，每次2喷（256 μg/d）。第二组采用布地奈德混悬液普米克令舒2 mL（1 mg）接氧气动力泵行术侧鼻腔鼻窦雾化吸入治疗，每天1次，连续3 w；此后改用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，剂量与第一组相同。第三组除常规每日布地奈德喷鼻外，每次鼻内镜检查时用布地奈德明胶海绵，含普米克令舒2 mL（1 mg）酌情铺贴术腔，直至术腔上皮化。3组病例其他的围手术期治疗，如鼻腔冲洗、抗炎、黏液促排剂等的应用均相同。于术前、术后1个月、3个月、6个月时内镜复查时进行Johansson内镜下评分，并让患者填写中山大学耳鼻咽喉科学研究所研制的鼻腔鼻窦结局测试20条（the sinonasal outcome test-20，SNOT-20）。所有数据应用SPSS11.0统计软件，采用单因素方差分析和t检验进行组间比较。

3 结果

3.1 手术前后3组慢性鼻－鼻窦炎患者Johansson内镜评分比较

结果见表1。

表1 手术前后3组慢性鼻－鼻窦炎患者Johansson内镜评分比较 （分，±s）

表1 手术前后3组慢性鼻－鼻窦炎患者Johansson内镜评分比较 （分，±s）

注：与单纯喷鼻组对应时间段比较，1）P＜0.05

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月单纯喷鼻组 8.28±3.74 5.67±2.93 2.33±1.64 0.83±0.86鼻内雾化组 8.37±3.69 3.39±1.611） 1.36±1.341） 0.22±0.551）术腔药物铺贴组 8.56±3.82 3.17±1.511） 1.17±1.151） 0.05±0.241）

由表1可以看出，术前Johansson内镜下评分，3组均数比较差异无统计学意义。术后1个月、3个月和6个月，鼻内雾化组和术腔药物铺贴组，评分明显低于单纯喷鼻组，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月、3个月和6个月鼻内雾化组和术腔药物铺贴组对应时间段评分比较差异无统计学意义。各组术前Johansson内镜下评分与术后1个月时评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 手术前后3组慢性鼻－鼻窦炎患者SNOT-20条目评分比较

结果见表2。

表2 手术前后3组慢性鼻－鼻窦炎患者SNOT-20条目评分比较 （分，±s）

表2 手术前后3组慢性鼻－鼻窦炎患者SNOT-20条目评分比较 （分，±s）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05

组别 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月单纯喷鼻组 23.36±11.6721.55±9.86 15.78±10.431） 10.64±8.58鼻内雾化组 21.14±9.46 14.92±8.461） 12.88±7.39 9.89±6.25术腔药物铺贴组 28.72±13.3421.79±10.33 13.54±9.641） 9.19±7.17

由表2可以看出，3组患者术前SNOT-20评分比较，术腔药物铺贴组分值高于单纯喷鼻组和鼻内雾化组，但鼻内雾化组与单纯喷鼻组评分比较差异无统计学意义。鼻内雾化组术后患者SNOT-20评分随月份逐渐下降，单纯喷鼻组和术腔药物铺贴组在术后3个月时评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；鼻内雾化组术后1个月时评分较术前明显下降，差异比较有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

鼻窦内镜手术经二十多年的发展已经成熟，明显提高了慢性鼻-鼻窦炎的治愈率。但是在临床具体实践中，我们有时会发现术后患者主观感觉和客观检查并不一致的矛盾，如镜下见术腔已上皮化，但患者主观症状缓解或改善不满意；或主观症状完全缓解，但镜下检查术腔仍未上皮化。所以，要获得全面而可靠的结论，内镜下鼻窦手术疗效的判定应从主客观两方面进行［1］，即在注重临床评价的同时，进行生存质量评价，既能客观评价手术效果，对继续药物治疗也有参考意义。左可军等［2］经过多种方法比较，认为在临床实际工作中，SNOT-20可作为有效的主观评估方法单独使用，内镜下形态可作为有效的客观评估方法单独使用。Johansson内镜下评分根据鼻黏膜和分泌物的各种重要状态——息肉、水肿、分泌物、瘢痕和痂皮，采用3分制记分，有助于内镜下炎症状态的量化，被多数学者采用。因此我们采用Johansson内镜下评分和SNOT-20作为评估手段。

鼻窦术后疗效与鼻黏膜转归的过程和上皮化完成时间密切相关。术后术腔黏膜转归过程包括：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成三个阶段［3］。其中第二阶段是术后术腔综合治疗的关键时期，一般从术后第2周开始，大约需3个月。而术后2 w～4 w是术腔上皮炎症水肿、肉芽和囊泡形成的高峰期，在此期间正确有效地应用糖皮质激素，将有助于减轻术腔炎症水肿，促进黏膜良性转归和上皮化。

局部应用糖皮质激素，由于副作用小，逐步取代了全身用药，布地奈德就是其中代表药物之一。临床观察发现，布地奈德喷鼻剂治疗慢性鼻－鼻窦炎能改善患者的鼻腔通气，减少鼻分泌物和提高嗅觉［4］。基础研究也表明，布地奈德能抑制嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞向炎症局部的转移和趋化，降低组织中细胞因子 IL-4、IL-5水平［5］，具有多途径发挥抗炎、免疫调节、抑制息肉生长及促进上皮重塑的作用。但是有研究证实，应用布地奈德喷鼻剂，50%的药沉积在无纤毛的鼻腔前部，50%的药沉积在纤毛丰富的鼻腔后部。如何使局部用糖皮质激素最大限度分布在术腔，如上颌窦、额隐窝（额窦）及蝶窦等部位，更好地发挥其作用，是目前人们关注的问题。甄宏韬等［6］在应用普米克令舒进行术侧鼻腔鼻窦的雾化吸入治疗中，通过患者深呼吸，间断抬头低头的动作，使药液在筛窦均匀分布的同时，在上颌窦、额隐窝（额窦）及蝶窦也有很好的分布，从而明显促进了术腔上皮化，缩短了疗程。刘红兵等［7］采用布地奈德明胶海绵贴铺术腔创面，使药物直接广泛接触窦腔黏膜，减轻水肿及囊泡形成，促进术腔的上皮化。

因此在本试验中，我们选择术后2 w～4 w术腔上皮炎症水肿、肉芽和囊泡形成和上皮修复的关键时期作为用药的主要时期，对布地奈德3种用药方式的疗效，从主客观两方面进行了比较。

各组术前Johansson内镜下评分与术后1个月时评分比较差异均有统计学意义，说明手术干预的有效性。观察结果表明鼻内雾化和术腔药物铺贴的疗效均优于单纯喷鼻。观察还发现，在内镜评分较高的Ⅱ型、Ⅲ型及2期、3期病例，采用鼻内雾化或术腔药物铺贴，术腔改善的效果更显著，考虑这与局部达到较高的药物浓度有关。术腔病变较均匀的病例，鼻内雾化疗效更好，因此法药物分布更均匀广泛；局部窦腔病变重的病例，术腔药物铺贴疗效更好，因此法可直视观察，操作针对性强，且一次应用效果不佳，间隔一段时间可再次局部应用。但是，由于病例难以做到绝对均衡，这方面未能进行统计学比较，有待进一步积累病例。

由于3组患者术前SNOT-20评分有差异，我们不进行组间评分情况的比较，仅对每组术后SNOT-20评分变化情况做了研究。通过t检验，单纯喷鼻组在术后3个月时评分与术前比较差异有统计学意义，即术后3个月时患者主观感觉明显改善；而鼻内雾化组术后1个月时自觉症状已好转，说明鼻内雾化有利于主观症状的改善。术腔铺贴组术前评分高于其他两组，即主观症状重，但在术后3个月时自觉症状好转，说明术腔铺贴有助于症状的减轻。

该研究验证了慢性鼻－鼻窦炎患者主客观指标可以不一致的说法，同时也证实鼻内雾化和术腔铺贴对于改善患者主观感觉和客观内镜表现均有一定的作用。鼻内雾化和术腔铺贴疗效优于单纯喷鼻的主要原因是加大了术腔布地奈德的药物量。应用吸入布地奈德混悬液行鼻内雾化，可以很好地使药物到达鼻腔并且通过术中开放的窦口直接到达窦腔，药物直接作用于术腔黏膜；术腔铺贴更是直视下将药物选择性应用在窦腔病变明显处。同时由于布地奈德混悬剂可与呼吸道细胞内长链脂肪酸结合形成无活性布地奈德的复合物［8］，当细胞内游离布地奈德数量下降时，布地奈德复合物通过脂解作用释放游离布地奈德加以补充［9］，提高了黏膜的有效药物浓度，延长了局部治疗时间，有利于病情恢复。

然而在具体应用中，喷鼻法可自行操作，患者依从性好。而鼻内雾化需3 w的医院内治疗，影响了患者的学习和生活，且经济上花费也最多，成为依从性最差的一种方式。术腔铺贴是在患者术后常规鼻内镜复查的同时进行，对患者生活影响小，依从性也较好，临床观察未见明显的副作用。

根据试验结果，结合治疗费用和患者具体就诊条件，我们建议，鼻内镜术后常规应用喷鼻剂；复查时予布地奈德明胶海绵酌情贴铺术腔，即黏膜肿胀、囊泡样变等病变处；住院患者或复诊方便、病变广泛严重者，可辅以鼻内雾化治疗。

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［6］甄宏韬，彭璐，龙小博，等.慢性鼻－鼻窦炎行鼻内镜术后应用普米克令舒雾化吸入的临床意义［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（23）：1072-1074.

［7］刘红兵，刘建国，罗贵，等.布地奈德混悬液对慢性鼻－鼻窦炎鼻内镜术后窦腔黏膜上皮化的作用［J］.中国新药与临床杂志，2008，27（8）：595-597.

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