缺乏交叉性体征的急性脑干梗死70例临床分析

梁云云，黄洁玲，解龙昌

（1.山西医科大学，山西太原030001； 2.广东省佛山市南海区黄岐医院，广东佛山538248；3.广州医学院第二附属医院，广东广州510260）

脑干梗死为椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、闭塞而引起的循环障碍导致的脑干局部组织缺血坏死，脑干梗死与前循环梗死有不同的病情演变、治疗措施及预后，而早期正确诊断及治疗是保证预后的前提，脑干梗死的临床表现复杂多样，典型的交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍仅为少数，表现一侧肢体乏力的患者在医生初诊时，特别在没有头颅磁共振的基层医院极易误诊为前循环梗死，随着磁共振成像（MRI）的应用，脑干梗死的确诊率得以提高。我们通过对广州医学院第二附属医院2008年1月-2010年7月收治的70例表现为一侧肢体乏力的急性脑干梗死患者的临床资料进行分析，旨在有助于提高对脑干梗死的认识，减少误诊率及漏诊率。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例病例均选自广州医学院第二附属医院2008年1月-2010年7月住院患者，其中男47例，女 23例；年龄 24岁～91岁，平均年龄（59±14.8）岁；既往有高血压病史58例（82.9%），高脂血症43例（61.4%），糖尿病史24例（34.3%）。

1.2 纳入标准

临床症状：所有入选患者有一侧肢体乏力，头部MRI、DWI检查后证实后循环区域有新鲜病灶，首发症状中除一侧肢体乏力外，伴发头晕29例（41.4%）、眩晕6例（8.6%）、恶心4例（5.7%）、呕吐9例（12.9%）、饮水呛咳、吞咽困难19例（27.1%）、头痛2例（2.9%）、复视1例（1.4%），27例（38.6%）除肢体乏力无其他症状；神经系统体征：意识呈嗜睡状5例（7.14%）、共济失调24例（34.3%）、真性球麻痹14例（20.0%）、眼球震颤 7例（10.0%）、眼肌麻痹 6例（8.6%），30例（42.9%）除肌力下降外无任何阳性体征；患侧肢体肌力在3级或3级以上的63例（90.0%）、3级以下的7例（10.0%）；符合典型脑桥综合征仅1例（1.4%）；入院后一周内病情加重者8例（11.4%）；在行头磁共振前初诊定位诊断38例误诊为大脑中动脉梗死（54.3%）、大脑前动脉梗死1例（1.4%），误诊率达55.7%。

1.3 影像学检查

所有入选病例本次责任病灶排除前循环梗死，头部MRI检查提示缺血病灶小，65例直径小于10 mm（92.9%），脑桥腹内侧急性缺血灶58例（82.9%）、脑桥腹外侧急性缺血灶2例（2.9%）、脑桥背侧急性缺血灶2例（2.9%）、中脑急性缺血灶3例（4.3%）、延髓急性缺血灶14例（20.0%），其中4例（5.71%）合并小脑、枕叶急性缺血。70例均行头颅磁共振MRA检查，发现仅6例（8.6%）椎动脉或基底动脉明显狭窄。入院前或入院后行头部CT检查发现仅4例脑干梗死（5.7%）。

2 治疗方法

所有病例均给予抗血小板聚集剂、改善循环、营养脑细胞、针灸、康复等治疗，住院时间5 d～10 d，出院时58例症状好转，好转率达82.9%。

3 讨 论

任何原因导致椎基底动脉及其分支血管狭窄或闭塞都可引起脑干梗死。脑干解剖结构复杂，含有大量的上下行纤维束、网状激活系统、1～12对颅神经核及其传导纤维［1］。血管闭塞可发生在脑干的不同部位，使得脑干梗死的临床表现复杂多样且不典型，这也是脑干梗死误诊率高的原因之一。本组70例病例中95.7%具有高血压、糖尿病或高脂血症中至少一个危险因素。上述病例行头部MRI提示缺血病灶小，65例直径小于10 mm。而MRA发现椎基动脉主干狭窄仅6例。说明上述危险因素致小动脉和微动脉血管病变而引起椎基底动脉深穿动脉管狭窄或闭塞成为脑干梗死的主要原因，而非大血管病变。

脑干解剖结构复杂，故临床表现多样且不典型，该组入选病例均有一侧肢体乏力，伴或不伴瘫痪同侧中枢性面、舌瘫，缺乏典型的交叉性瘫痪而类似大脑半球病变。其中表现为头晕、眩晕、头痛、恶心、呕吐、复视、饮水呛咳、吞咽困难中的一种或一种以上症状的有43例，脑干的前庭神经核较大且表浅，对缺血极为敏感，前庭神经核及其相关传导通路缺血便会出现头晕、眩晕或呕吐［2］，且多在发病早期出现，本组病例在起病时出现头晕、眩晕或呕吐的占62.9%，27例除肢体乏力无其他症状。体查中发现意识水平下降、共济失调、真性球麻痹、眼震、眼肌麻痹中一项或一项以上体征的有40例，除肌力下降外无其他阳性体征30例。此因脑干的穿支动脉直径较小，尤其是供脑桥腹部与中线两旁的正中动脉，其分支为终末动脉，缺乏侧枝循环，易造成该动脉供血区梗死［3］。本组病例中行头MRI提示多数病灶部位位于脑桥腹内侧梗死符合其解剖特点。另因病灶小，损害范围局限，部分病例缺乏相应症状及体征，另外很少造成脑干网状激动系统损害，故意识障碍不明显，本病例无一例昏迷，仅有5例呈嗜睡状。另外肢体肌力多在3级以上，且大部分病例起病后1 w内病情不再进展。

CT对脑干病变分辨率低，易误诊漏诊，该组病例CT的发现率只有5.7%。故对于一侧肢体乏力而头颅CT未发现脑干病变时不能排除脑干梗死可能，特别对于起病时有头晕、眩晕、头痛或恶心呕吐，视物模糊症状的患者，体查时应特别注意眼震、眼球运动障碍、真性球麻痹、共济失调等脑干梗死的特征性体征。即使无任何症状及体征的病例亦不可轻易排除脑干病变的可能。条件允许时对于怀疑脑干梗死病例应尽早行头颅MRI检查，减少误诊、漏诊率，以便尽早给予合理治疗。

［1］何伟，张园，江晖，等.急性脑干梗死56例临床分析［J］.临床医学工程，2009，16（12）：87.

［2］张军彩，王育贤.脑干梗死诊治53例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，24（8）：72.

［3］隋邦森.脑血管疾病-MRCTDSA与临床［M］.北京：人民卫生出版杜，1991：87.