白兆芝教授治疗急重病验案举隅

王 健，白兆芝

（山西中医学院，山西 太原 030024）

吾师白兆芝，山西中医学院教授、主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医40余年，治学严谨，临床学验俱丰，临证注重辨证施治，每获良效。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，获益匪浅。现择其验案2则，以窥一斑。

1 臌胀

周某，女，79岁，退休教师。因患右肾肿瘤、胰腺癌，手术切除治疗后出现腹胀、尿少7 d，伴发热、恶心，于2009年8月26日请白老师会诊。刻下症见：发热，体温：38℃，恶心欲吐，纳差，目睛黄染，腹胀膨隆，胸憋气喘，下肢肿，尿少，精神倦怠，大便秘结，数日一行。舌红苔黄厚腻，脉沉弦数。腹部B超示：腹腔大量积液及胸水。既往史：2型糖尿病史十余年。中医诊断为臌胀，证属湿热蕴结三焦，气滞水停血瘀，兼胃失和降，治以清热化湿通腑、理气活血利水，兼和胃降逆。处方：柴胡10 g，半夏9 g，黄芩10 g，枳实 15 g，陈皮 5 g，茯苓 20 g，竹茹 15 g，黄连 6 g，公英 30 g，郁金 15 g，白芍 12 g，生大黄后下8 g，泽兰20 g，川朴15 g，大腹皮30 g，苏叶6 g，鸡内金15 g，甘草6 g，生姜3片。2剂，水煎服。8月28日二诊：服药后大便已通，恶心好转，纳食增，仍腹胀，下肢肿，小便短赤黄，体温：38℃，轻微咳嗽。继用清热利水，和胃降逆，方用黄连温胆汤、五皮饮加减治疗。8月31日三诊：药后大便3次，不稀，能自行排便，尿量尚可，腹胀、胸憋气喘减轻，下午3时体温为37.8℃，口苦，纳食较前好转，继用清热利湿、攻逐水饮，方用茵陈蒿汤、五皮饮、己椒苈黄丸加减合方治疗。至9月18日八诊时，体温最高37℃，胸憋咳喘消失，腹胀明显好转，纳可，仍大便干，舌苔白。24 h尿量1 600 mL～1 800 mL。方用小柴胡汤合四逆散、小陷胸汤、二陈汤加减。10月20日十四诊：体温正常，精神好转，纳食正常，腹胀不著，尿量增多，大便正常，腹部B超示：胸腔未见积液，腹腔少量积液（最深处约1.8 cm），用五皮饮、己椒苈黄丸合方加减治疗。11月24日十六诊，自觉精神尚好，纳可，腹胀消失，24 h尿量2 300 mL～2 400 mL，病情趋于平稳，改用当归芍药散合五皮饮继续调治。

按：本例患者病机较为复杂，因术后导致湿热蕴结三焦，气机升降失常，故胸腹胀满；胃气失降，出现恶心呕吐；发热，大便秘结，舌红，苔黄厚，脉沉弦数乃湿热之征。先用大柴胡汤、黄连温胆汤和解枢机、通腑行气、和胃降逆，以治其标；症状缓解后，改用茵陈蒿汤、五皮饮、己椒苈黄丸等清热利湿退黄，攻逐水饮。期间用小柴胡汤、四逆散、小陷胸汤和解少阳，疏肝理肠，清热宽胸开膈。经过治疗症状明显好转，热退，腹水与胸水消失。

大柴胡汤和解枢机，疏通升降，上下分消，兼通里实。该方以“和”、“下”两法为主，契合患者病机。药用柴胡、黄芩和解清热，大黄、枳实泻阳明之热，半夏、生姜降逆止呕，重用大腹皮行气除满，泽兰、郁金活血而不伤正，配伍茯苓行水消肿，鸡内金消食运脾健胃，共奏和胃降逆、清热解毒通腑、理气化湿之功。仲景所立己椒苈黄丸为痰饮病水走肠间而设，水湿热毒内停为该病的基本病机。方中葶苈子辛、苦、寒，下气行水，防己苦辛寒善走下行能利小便而消肿，椒目苦、辛、寒，利气行水诸药下行，大黄有泻浊活血通便之效。五皮饮利尿消肿解毒，小承气汤行气消痞、泄热除满，茵陈蒿汤清热利湿佐以泄下，蚕矢汤清化湿热。

由于导师辨证准确，组方严密，用药精当，前后治疗4个月，患者病情趋于平稳。

2 肠 结

王某，男，68岁。患者原系直肠癌，在省肿瘤医院手术后，化疗期间出现腹痛、腹胀，诊断为“粘连性肠梗阻”，于2010年7月13日请吾师会诊。症见：全腹膨满，疼痛拒按，腹部扣之如鼓，大便十日未行，身热夜甚，濈然汗出，烦躁不安，舌红苔黄厚，脉沉弦。中医诊断：肠结，证属肠腑实热内结，腑气蕴结不通。治宜清热通腑、行气活血，方用加味大承气汤（自拟方）合芍药甘草汤加减。拟方如下：生大黄后下10 g，枳实 15 g，川朴 10 g，桃杏仁各 12 g，黄芩 10 g，赤白芍各 12 g，炒莱菔子捣30 g，广木香 10 g，芒硝分冲10 g，败酱草30 g，当归12 g，甘草6 g，生姜3片。2剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：7月16日，服药后大便已通，自觉腹中疼痛及胀满消失，食欲恢复，体温下降。舌苔中根部黄厚腻，脉沉弦。处方：熟大黄另包10 g，广木香 10 g，黄连 6 g，黄芩 10 g，陈皮 10 g，姜半夏 9 g，茯苓 15 g，川朴 10 g，炒莱菔子捣30 g，白蔻仁后下6 g，莪术 10 g，桃杏仁各 10 g，炒白芍 12 g，生薏仁30 g，竹茹15 g，甘草6 g，生姜3片。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：7月23日，大便正常，纳可，舌黯，苔黄根厚，脉弦数。继用前法，以前方去白蔻仁，加枳实12 g。8剂，用法同前。四诊：7月30日，患者一般情况好，纳佳，精神可，舌淡红苔白，脉沉弦稍数。处方：太子参15 g，麦冬24 g，陈皮10 g，姜半夏 9 g，茯苓 15 g，黄连 6 g，枳实 15 g，竹茹15 g，黄芩 10 g，瓜蒌 30 g，鸡内金 15 g，莪术 10 g，夏枯草15 g，浙贝15 g，生白芍 12 g，藤梨根15 g，甘草6 g，生姜3片。8剂，用法同前。

按：患者因结肠癌术后出现腹痛、腹胀，考虑可能是腹部手术损伤肠腑脉络，导致机体气机阻滞，脉络瘀阻，腑气不通，郁湿化热，以致痞、满、燥、实、坚同时出现，而为实热内结又兼气滞血瘀，热毒壅盛，治宜采用泄热通腑兼行气活血、清热解毒。

初诊因患者腹痛、腹胀、大便数日未解症状突出，方用大承气汤加味治疗，方中生大黄苦寒泄热、攻积导滞、活血祛瘀，芒硝咸寒润燥、软坚散结，枳实破气导滞、消痞除满，重用厚朴、炒莱菔子行气除胀荡涤肠胃积滞以加强攻下之力，从而有助于肠梗阻的消除；桃仁、赤芍活血，黄芩、败酱草清热解毒，广木香理气止痛，当归润肠，合芍药甘草汤缓急止痛。诸药合用，共奏通腑泄热、行气活血、清热解毒之效。

二诊：药已见效，大便已通，腑实得下，但仍有肠腹湿热停滞，故治以清利湿热兼以通腑，以前方减去芒硝，用小承气汤去枳实合香连丸、芍药甘草汤、三仁汤加减治疗。四诊：随着症状的减轻，舌苔由舌红苔黄变为舌淡红苔白，故渐减治标之药，如大黄、芒硝，因这些药物多苦寒，多服可伤脾胃，伤阴太过，故清热通腑法的应用，中病即可，不可过用。又考虑到患者系老年人，实热之邪日久可伤阴，方用小陷胸汤合温胆汤、芍药甘草汤加减的同时，合太子参、麦冬益气生津，更用夏枯草、藤梨根解毒抗癌，鸡内金运脾消食，全方旨在扶正祛邪。

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%，常见于腹腔手术后。白老师用中药治疗，取得了满意疗效。

纵观本案，病机复杂多变，但导师施以相应治法，每诊皆效，终收全功。

3 体 会

3.1 谨守病机，随症加减

由于患者病情复杂，证候多变，临证完全按照经方用药，很难适应临床。如病机符合，据证用方，便可收到较好疗效。如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，为痰热结胸之候，臌胀案中患者由于水湿之邪郁而化热，气机升降失常，胃气失降，出现恶心呕吐，胸腹胀满，与小结胸病机相同，故合用小陷胸汤治疗。

大柴胡汤系张仲景治疗伤寒少阳阳明合病之方，导师运用本方治疗一些内科急危重症，疗效满意。若恶心呕吐重者可选加竹茹、黄连、旋覆花、代赭石；发热甚者可重用柴胡；伴黄疸者加茵陈、栀子、滑石、金钱草；腹胀甚者加川朴、槟榔、木香、莱菔子等；伤阴者加生地、麦冬、玄参等；年高气弱者加太子参、党参等；总之，药物加减，贵在临证权衡。

3.2 调理脾胃，扶正驱邪

由于患者经历手术、化疗等治疗，伤及人体正气，出现脾虚等情况，故选用黄芪、白术、山药、茯苓、甘草健脾益气，太子参、麦冬滋阴。病程中出现寒热夹错，虚实互见的情况常常有之，可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃。《医宗必读》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则对于临床实践具有一定的指导意义。

3.3 活用经方，合方治之

经方药味较少，大多2味～5味，如本案两例所用之四逆散、小陷胸汤、己椒苈黄丸、大柴胡汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤、小承气汤等。患者病情复杂，治疗上导师遵循《内经》“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的原则，多二方或三方合用，有经方与经方相合而用，亦有经方和时方合用，实践证明皆可取得较好疗效。