超声断层显像技术及经阴经腹超声检查结合血HCG对异位妊娠诊断的价值探讨

王冬梅

异位妊娠 (EP)是妇科急腹症之一，其发病率已达到1%。随着彩色多普勒超声及放射免疫法测定血人绒毛促性腺激素(HCG)普遍应用于临床，越来越多的EP患者得到早期诊断。有文献报道，超声诊断EP符合率在71% ～92%，高分辨的阴道超声诊断准确率达94%左右［1］。本研究旨在探讨超声断层显像技术(TUI)及经阴经腹彩色多普勒超声结合血HCG检测对EP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年1月—2010年1月收治了188例高度可疑EP患者，年龄20～40岁，平均30岁。高度可疑EP入选标准:有停经史但宫腔内未探及妊娠囊者;伴下腹痛或下腹不适;停经后不规则阴道流血;人流后阴道淋漓流血;无明显停经史而表现为不规则阴道流血;血HCG上升不呈倍性增加。

本组患者中，有停经史者160例(占85.1%)，停经时间为28～70 d，平均42 d。伴下腹痛或下腹不适168例(89.4%)，停经后不规则阴道流血80例(42.6%)，人流后阴道淋漓流血 3例(1.6%)，停经后无任何自觉症状来诊10例 (5.3%)，无明显停经史而表现为不规则阴道流血18例 (9.6%)。带环者45例 (23.9%)。血 HCG水平在147.5～15 000.0 mU/ml，平均 (3 320±2 342)mU/ml。

1.2 方法 采用GE730彩色多普勒超声诊断仪进行检查，配有腹部探头、阴道探头及RAB2－5L容积探头。患者先用经腹B超扫查，阳性者改用经腹超声 (TAS)+经阴道超声 (TVS)检查。可疑EP患者先适度充盈膀胱，取仰卧位，初步了解子宫及附件的情况，再切换TUI成像状态并存图;后排空膀胱进行TVS检查，取膀胱结石位，检查前探头先涂超声耦合剂，再套上无菌避孕套，探头缓慢伸入阴道作纵、横、斜等多方位发检查。检查内容包括:(1)测子宫大小、位置;(2)子宫内膜形态及其血流情况;(3)宫内有无孕囊;(4)附件区有无包块及包块大小、形态、边界、内部回声与周围器官关系;(5)包块周围的滋养层血流;(6)有无盆腔积液及范围多少，透声情况。

应用彩色多普勒血流显像 (CDFI)及彩色多普勒能量显像 (CDE)检测附件区包块，以适当的取样框观察附件区包块血流情况，着重观察包块内有无滋养层血流，脉冲波多普勒 (PW)多点取样，取样线与血流方向轴成夹角＜60°，测量收缩期最大血流流速 (PSV)、舒张末期流速 (ESV)、阻力指数 (RI)，取3～5个心动周期平均值。

采血2 m l置于干燥试管，采用全自动电化学发光血流分析仪测定血HCG水平，以血HCG≥1 mU/ml者为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计检验。计量资料以 (x－±s)表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组经阴经腹彩超诊断188例EP(见图1、图2)，经术后病理证实输卵管妊娠180例 (包括宫内宫外妊娠1例)，卵巢妊娠3例，诊断符合率为97.3%。其中10例为第2次EP，12例为不孕症患者，45例放置宫内节育器。误诊5例，均为宫内妊娠合并卵巢黄体破裂，误诊率为2.7%。

2.2 EP超声声像图特征 总结183例EP患者的超声声像图特征，发现附件区的EP主要有4种表现:(1)附件区妊娠囊内可见胎儿或者卵黄囊 (见图3，有时为空妊娠囊)，伴或不伴胎心搏动。183例患者中有17例 (9.0%)有胎心搏动。(2)Donut征 (输卵管环):厚的强回声环绕着一个小的无回声区，Donut壁厚2～8 mm，有时无回声区内可见到卵黄囊则可确诊 (见图4)。本组患者中98例(52.1%)有Donut征。(3)附件区内可探及混合性包块 (见图5、图6)，有时伴有少量积液。本组60例 (31.9%)患者可探及混合性包块。 (4)8例 (4.3%)患者仅表现为盆腔积液。

2.3 子宫内膜厚度及滋养层血流情况将EP与宫内妊娠伴卵黄体破裂患者子宫内膜的血流检测结果进行对照，发现宫内妊娠者子宫内膜厚度＞1.5 mm，EP者多＜1.5 mm;子宫内膜血流RI前者＜0.4，EP＞0.5(见表1)。

滋养层周围血流:175例包块内部及边缘探及不规则彩色血流信号，频谱为单相或双相，持续存在，频谱增宽，阻力降低，舒张期血流丰富的动脉血流，即滋养层周围血流 (见图 5)，RI在 0.35～0.54，平均 (0.42±0.03)。5例黄体破裂包块内可探及血流频谱，其形态与EP有显著差异 (见表 2)，RI在 0.62～0.88，平均 (0.76±0.12)。

2.4 血HCG定量 188例患者入院时血HCG为 (3 320±2 342)mU/ml，48 h HCG除当时急诊手术100例外，余83例为 (6 328±4 336)mU/ml，48 h动态监测其上升幅度＜66%者共75例。

图1 经阴道超声 (TVS)检查示右侧附件区包块 图2 经腹超声 (TAS)右侧附件区包块Figure 1 Lump in right appendix by TVS Figure 2 Lump in right appendix by TAS图3 妊娠囊内可见卵黄囊 图4 Donut征Figure 3 Yolk sac in gestation sac Figure 4 Donut signe图5 右侧附件区不均质包块 图6 TUI 图7 滋养层周围血流Figure 5 Unisotropic lump in right appendix Figure 6 Tomographic ultrasound imaging Figure7 Peritrophoblastic flow

3 讨论

EP多发生于育龄期妇女，近年来其发病率有上升趋势，如不能及时诊断EP并给予恰当处理，将会给患者造成痛苦，甚至威胁患者的生命。目前无论使用任何手段，仍有一部分孕妇处于既不能肯定为宫内妊娠也不能排除EP的阶段，这些孕妇多数孕周为4～6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”。本研究诊断EP准确率为97.3%，与国内外文献报道TVS+CDFI诊断EP符合率96.4% ～100.0%基本一致［2－3］。

3.1 检查方法 TVS作为一种非侵入性的检查方法，在临床已得到广泛应用。无论宫内妊娠或EP，TVS均较TAS提前1周左右诊断。其特点为:探头频率高(5.0～9.0 MHz)，能与盆腔器官密切接触，获得清晰图像且无须充盈膀胱，节省了患者的检查时间。但当盆腔有大量积液时，TVS诊断效力不如TAS，故两者结合检查能做出全面、正确的诊断。TUI是近年来一种新的三维超声成像 (3DUS)和观察模式［4］，不仅能获得与二维超声相似的断面，还可利用容积数据的获取，在短时间内完成检查，且数据可在脱机后进行处理［5－6］，通过对图像的旋转、平移，可获得各方向的平行断层图像，从多角度、多平面加以观察，使图像更直观，空间关系更明确，对内部结构的观察和分析优于传统超声技术。TUI还使超声与MRI一样能提供冠状面、横切面、纵切面等不同方向的多断面显示，而且层间距与断层数都是可调节的，最小层距可达0.5 mm，可对整个病变部位扫查并对存储的容积数据进行断层分析，因而可减少小病灶的漏诊。TUI同MRI一样具有可规范化操作及利于重复和随访会诊等优势，还可以进行实时成像，实时断层分析，加上超声无创、简易、快速的特点，与三维、四维、容积对比成像 (VCI)等技术合用，不仅可减少漏诊，利于诊断，还可对病灶定位定性及定量分析。CDE技术，成像不受超声束和血管方向的影响，得到的是全方位的血流信号。因此CDE显示的血流信号丰富，血管连续性好，能显示完整的血管床或血管树。无彩色倒置或混叠现象，对微小血管、迂曲血管能显示其完整连续性或范围弱的血流仪器和流速低的灌注区血流信号。

表1 异位妊娠及宫内妊娠者子宫内膜血流检测结果比较 (例)Table 1 The comparison ofendometrium blood flow between ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy

表2 异位妊娠与黄体破裂血流信号频谱比较 (x－±s)Table 2 The comparison of blood flow between ectopic pregnancy and corpus luteum rupture

3.2 滋养层周围血流 包块内部及边缘探及不规则彩色血流信号，频谱为单相或双相，持续存在，频谱增宽，阻力降低，舒张期血流丰富的动脉血流，即滋养层周围血流［7］。于158例子宫外有包块的滋养层周围区或附件区肿块测及滋养层周围血流。其为腔隙血流循环，即孕卵着床周围区域内膜发育为蜕膜，血管扩张成为血窦，母体动脉血流入滋养层间隙后，阻力明显减低，形成特异性滋养层血流［8］，在附件区包块处探及滋养型动脉血流应高度提示EP。

3.3 子宫内膜 子宫内膜是覆盖子宫腔的黏膜，它是人体中分化能力最强的细胞之一，子宫内膜分二层，下层紧靠子宫肌层，是子宫内膜再生的场所，对性激素刺激不敏感，称为基底层，上层对性激素刺激敏感，其形态在月经周期中发生有规律的变化，称功能层。EP时，由于胚胎着床环境不良，其绒毛细胞发育欠佳，分泌HCG少，从而妊娠黄体分泌的孕激素较少，子宫内膜由于得不到足量激素的滋养因而增厚不明显，常＜1.5 cm。子宫螺旋动脉起始于宫壁肌层内的宫肌动脉，终止于子宫内膜，是子宫动脉的终末枝，也是子宫内膜的主要血管，对性激素有高度敏感性。EP时，由于子宫内膜处不存在滋养层周围血流，其RI＞0.5。有时因为激素水平太低，子宫螺旋动脉痉挛或闭塞，而测不出动脉血流或仅测出少量静脉血流，此时常因子宫内膜坏死脱落而出现少量不规则阴道出血。

3.4 血HCG 在正常宫内妊娠和EP早期，血HCG值非常接近，而随着妊娠周数的增加，正常宫内妊娠 (4～8周)血HCG呈倍性增加，并且倍增时间为1.4～2.1 d，而 EP 的倍增时间为3 ～8 d［9］。本研究发现:血HCG上升不呈倍性增加多提示EP。据报道血 HCG＞1 800 mU/m l者，TVS应当见宫内孕囊，如未见到则高度怀疑 EP［10］。

总之，TVS+TAS+TUI+血HCG测定相结合用于早期诊断EP，避免了单一诊断方法的局限性，有效地提高了诊断的准确性。

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10 樊世荣.绒毛膜促性腺激素和孕酮检测在异位妊娠诊断中的价值［J］．中国实用妇科产科杂志，2000，16(4):200.