局麻下无张力修补腹股沟疝56例分析

周立新

绍兴市皋埠人民医院外科(绍兴市，312000)

腹外疝是普外科较为常见的疾病，其中以腹股沟疝发病率最高。腹股沟疝有多种传统的修补方法，其均为张力性修补术，存在术后疼痛和不适、恢复慢、复发率高达10% ～15%［1］。无张力疝修补具有符合人体解剖结构、操作简便、创伤小、恢复快、复发率低等优点。我院从2006年1月至2010年12月开展局麻下无张力疝修补治疗腹股沟斜疝56例，治疗效果满意，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男性54例，女性2例;年龄17岁～79岁，平均54岁，＞60岁者27例(48.2%)，平均年龄64岁;右侧斜疝29例，左侧斜疝14例，双侧斜8例，直疝3例，复发性斜疝2例。按照中华外科学会疝和腹壁外科学组分型标准［2］:Ⅰ型17例，Ⅱ型23例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。合并有慢性咳嗽者5例，前列腺增生3者，慢性便秘者3例，糖尿病11例，高血压及心肌缺血7例。

1.2 材料

本组选用的补片有美国巴德公司的补片和国产善释补片，其材料均为聚丙烯编织而成，不可吸收，具有良好的抗感染能力和组织相容性较好的优点。

1.3 手术方法

手术区皮肤常规消毒铺巾，局部后，在腹股沟韧带中点上方2㎝处，向下至耻骨结节作一个平行腹股沟韧带的斜切口，术中游离出腹股沟韧带及髂耻束、耻骨结节韧带、联合腱及弓状缘、精索结构、精索(女性患者为子宫圆韧带)和腹膜前间隙。寻找疝囊，不进入阴囊的疝囊游离至疝囊颈，用手挤压还纳疝内容物，先在疝囊颈部用4号线缝一个荷包，将远端疝囊推入腹腔后荷包结扎。大疝囊应在疝囊颈部横断后，结扎近端疝囊，切除游离的疝囊壁，彻底止血后旷置。直疝疝囊较小直接还纳入腹腔即可，较大疝囊者在疝囊颈部作荷包缝合，将远端疝囊推入腹腔后结扎。将巴德公司补片或善释平片按照个体大小裁剪，补片的内侧端剪成圆形，与腹股沟内侧角形状适应，平片置入精索后方展平，使平片内侧至耻骨结节下2㎝，外侧至内环口外上3㎝，上缘至联合腱，下缘至腹股沟韧带，用不吸收的3－0 Prolene线分别在耻骨结节筋膜、腹股沟韧带、联合腱处同平片边缘连续缝合固定，外侧应缝合至内环上的腹外斜肌腱膜，术中伤口渗血较多的患者放置一根引流管，在精索前方依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

2 结果

本组病例手术时间40～70mim，平均为55mim。患者术后2h开始下床活动，给予进流质，6h后进普食，平均住院6.5d。未发生尿潴留、切口感染、切口血肿或阴囊血肿，56例痊愈出院。术后4周复查时发现1例切口局部红肿伴渗液，伤口更换敷21周未愈，考虑排斥反应，取出平片后伤口愈合。49例(87.5%)患者获得随访，随访 4～35个月，未发现复发。

3 讨论

腹外疝是普外科的常见病，多发病，以中老人的发病率较多。腹股沟疝患者绝大多数在基层医院手术治疗，常采用传统Bassini氏法和Ferguson氏法的修补方法，这些传统的修补术式存在着高张力的明显缺陷。原因:一是腹横筋膜的缺损和薄弱造成腹股沟疝的一个重要因素，传统的疝修补术式没有重视腹横筋膜的修复;二是无法解决局部组织缺损，只有利用邻近组织修补后壁，使原有的组织撕裂或变薄;三是腹股沟韧带与联合肌腱之间强行缝合来弥补局部的缺损而导致张力。另外，高龄患者由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，腹压不断的增加，抗张力强度不断地减弱。术后疼痛不适多、恢复时间长、复发率高达10% ～15%［1］。

Lichtenstein认为，使用合成平片修补腹股沟缺损，能够替代局部组织薄弱或解剖结构缺损，缝合后没有张力，这种操作方法简单方便，创伤小，疼痛轻微，手术时间短，且不必限制体力活动，恢复快。现在疝的分型根据内环缺损大小、疝环周围腹横筋的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。不同类型的疝根据其发病机制不同，分析其特点，采用不同的修补方法，即“个体化”方案［3］。根据我们经验认为，老年人腹股沟疝更需要个体化治疗，老年人疝修补最适宜用平片，不宜放网塞，平片需要根据组织缺损的大小裁剪，不宜过大，尤其是腹壁薄而松驰的老年人术后常常感觉切口处不适或有异物感。据文献报道无张力疝修补术复发率约为1% ～3%，老年疝术后复发率约为1% ～5%［4］。本组56例疝采用平片无张力修补术治疗，术后随访未发现疝复发，有1例出现排斥反应，经取出平片后治愈。

基层医院在局麻下开展无张力疝修补的优点是，适应范围广、简便安全、经济、恢复快。适应于Ⅰ～Ⅳ型腹股沟疝，或不能耐受硬膜外麻醉和全身麻醉的患者。同时可相对放宽适应证，如老年人有腹压增高(慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难、习惯性便秘)及腹壁薄弱者，高龄患者全身情况差、并伴有诸多合并症者。局麻术后2h可离床活动和进食，不受麻醉药物和传统术式的拘束，本组术后没有发生尿潴留、肺部感染和下肢静脉血栓形成，住院时间短。因此，腹股沟疝都可在局麻下接受无张力性疝修补术。但在诊治过程中必须注意如下几点:

(1)术前评估患者手术风险，术前、术后尽可能控制并存病;

(2)围手术期选择合理抗菌药物的应用;

(3)严格执行无菌操作，预防切口感染。对于嵌顿疝或肠管损伤者不适无张力修补术;

(4)操作要精细，创面要彻底止血，必要时放置引流管，术后24～72h拔除;

(5)年龄＜18岁者不宜用补片，因躯体发育尚未定型，补片可能会影响腹股沟区的正常发育。

我们认为，无张力疝修补设计合理，符合正常腹股沟管的解剖和生理，在局麻下施行无张力疝修补不但拓宽了手术适应证，简化了手术步骤，操作简单，安全。与在硬麻或全麻下传统的修补方法相比，具有手术适应证广、创伤小，恢复快，并发症少和复发率低等优点。而且应用国产的平片，价格便宜。因此，局麻下施行无张力疝修补术适合在基层医院推广。

［1］肖乾虎，庞兵.充填式无张力疝修补应用中的几个问题［J］.中华普通外科杂志.2001，16(9):520 －521.

［2］中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝.股疝腹部切口疝手术治疗方案(2003修订稿)［J］.中华外科杂志，2004，19(2):126.

［3］张凯，席时富.成人腹股沟疝的个体化治疗［J］。中国基层医药，2008，12(10):1355 －1356.

［4］马颂章.无张力疝修补手术的一些问题［J］，中国实用外科杂志，2001，21(2):8－9.