紧急纤维支气管镜定位肺切除治疗大咯血伴急性肺不张临床分析*

黄 犇 张玉展 似继承 刘海涛

(单县东大医院心胸外科，山东 单县 274300)

急性反复大咯血伴急性肺不张是危急的呼吸系统疾病，影响患者的肺通气和换气功能，导致贫血、低氧血症或(和)高碳酸血症，严重导致呼吸循环衰竭，危及患者生命。我院2000年2月～2010年2月施行紧急纤维支气管镜检查、定位引导下肺切除抢救大咯血伴急性肺不张23例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组23例，男15例，女8例，年龄19～68岁，平均47.5岁，诊断符合《现代呼吸系统急诊医学》关于大咯血诊断标准[1]。反复咯血1～5 d不等。咯血量以24 h内累计量计算，一次咯血超过200 ml 11例，24 h咯血量>500 ml 8例，1例14 h右支气管全部阻塞铸型导致右全肺不张。术前胸部CT等影像学检查：支气管扩张8例，肺结核伴出血7例，原因不明8例，均合并一侧或双侧急性肺不张。内科药物治疗4 h～2 d，疗效不显著，伴有轻～中度的呼吸衰竭。动脉血气分析，SaO262%～92%，PaO26.2～10.6 kPa，PaCO24.70～9.66 kPa，其中PO2<8 kPa 3例，PCO2>9.33 kPa 1例。

1.2方法 全部病人均在咯血期间(大咯血停止4 h～2 d仍少量咯血或大口血痰时)于手术室内给予纤维支气管镜检查。常规纤维支气管镜检查准备，检查中给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，3例病人经气管导管内行纤维支气管镜检查。依次检查健侧和患侧气管各亚段和亚亚段，尤其各段口及周围黏膜，发现分泌物或血迹行吸引、冲洗。镜下可见正常肺段支气管冲洗吸引后无出血，质地较韧，周围黏膜较光滑；而疑有病变肺段口有血凝块阻塞，冲洗后段口内有出血，质地较脆，触之易出血，管壁黏膜糜烂，点状出血。明确出血部位后行肺叶切除15例，其中右上叶切除3例，右下叶切除7例，右中叶切除1例，左上叶切除2例，左下叶切除2例。肺段切除8例。2006年前均开胸肺切除，2006年后胸腔镜肺切除5例，3例肺癌病人肺切除同时局域淋巴节清扫。

2 结 果

23例患者均存在活动性出血，出血部位右上叶支气管4例，右中叶支气管1例，右下叶支气管5例，右下背段2例，右下后段2例，左下叶支气管5例，左上叶尖后段3例，左下背段1例。23例患者均经手术切除肺抢救成功，术后1例肺癌出现肺不张，1例支气管扩张症残余漏气，1例肺结核胸腔积液，均保守治愈，其余病人无并发症出现。出院病人随诊3个月至2年不等，均无复发咯血。术后病人肺鳞状细胞癌3例，支气管扩张症9例，肺结核8例，肺曲霉菌感染1例，肺血管瘤1例，原因不明1例。

3 讨 论

呼吸道大咯血是临床危重病，反复大咯血可致休克、窒息甚至危及生命，若发生突然兼有大面积肺不张，可产生严重缺氧，内科治疗多难奏效。迅速止血，促进肺复张，纠正低氧血症成为抢救关键。对于反复大咯血出现呼吸道阻塞症状患者是否应该紧急纤维支气管镜检查治疗目前争议较多，主要考虑疗效的不确定性和治疗的安全性及检查治疗的时机。部分学者提出大咯血期间纤维镜检查加重患者咳嗽，升高胸内压力，加重患者出血；还有学者提出纤维支气管镜内径小，大咯血时抽吸血块能力有限，会加重患者气道阻塞，发生窒息[2]。我们认为对大咯血病人纤维支气管镜检查应谨慎小心，应具备一定条件并做好充分准备，才可以相对安全检查，且适应症仍应严格掌握。纤维支气管镜对大咯血急症检查的适应症：大咯血内科不能控制，考虑手术或选择性支气管动脉栓塞术者，尤其胸片阴性，或双侧均有病变，或一侧有病变但不能满意解释咯血来源的病例，纤维支气管镜对出血定位准确，但在诊断上特别是准备手术者，仍应结合临床及胸片等其他检查慎重考虑。对大咯血病人在手术室进行纤维支气管镜检查，如病人在检查中突发出血、窒息，可及时采取急救手术。对双肺广泛性出血或无法准确定位、晚期肺癌已无法切除、全身情况差已无法耐受手术、出血原因不是原发性肺部疾患等禁忌急症肺切除者不宜行纤维支气管镜检查。

纤维支气管镜检查时机的把握：有学者主张咯血停止后24 h或48 h内进行，也有主张咯血停止15～30 min即进行检查。我们认为大咯血伴急性肺不张是呼吸道急症，一般选择在大咯血停止或咯血量明显减少后2 h～2 d内检查，同时充分做好检查中可能出现的窒息、大咯血等严重并发症的抢救工作及开胸术前准备。检查中麻醉应充分，避免因纤维支气管镜刺激反应引起剧烈咳嗽、咽反射过强致心跳骤停、大咯血等。吸引分泌物时不可用过高的吸引力。

纤维支气管镜检查的目标：大咯血病人出现肺不张的部位不一定就代表病变或出血的部位，尤其出现大面积肺不张时，清除气道内的血块或积血，解除气管阻塞，恢复肺的通气功能，查找出血部位，对确定病人的治疗方案具有重要意义。对正在咯血的病人作纤维支气管镜检查，其出血部位显而易见，对肺周边部出血往往难以窥清，须反复冲洗管腔内血迹甚至行几次纤维支气管镜检查才能确诊[3]。作为侵入性的检查必然给患者带来痛苦，检查中麻醉应充分，动作要快捷、轻柔。操作者应具有熟练的操作技巧和丰富的临床经验。有低氧血症患者先解除气道阻塞，逐步由气管、支气管、叶支气管、段支气管检查。按照先健侧后患侧的原则，边清除，边止血，严重的阻塞妨碍纤维支气管镜操作的血块马上清除。注意避免镜检过程中加重咯血，防止窒息发生。在我国目前反复大咯血最常见的原因为肺结核、支气管扩张症、肺部真菌感染等慢性疾病，但近年肺癌大咯血的病例有所增加，本组病例术后病理检查与此相符[4]。

本组病人均在大咯血停止后2 h～2 d内在手术室内行纤维支气管镜检查，明确出血部位，确定术中切除范围，术后低氧血症迅速纠正。无1例因纤维支气管镜检查引起大咯血致窒息死亡。对无法明确出血部位者，我们认为在抗休克治疗的同时，积极纤维支气管镜检查，充分利用纤维支气管镜提供的信息，明确出血部位，手术彻底清除病灶，是一可选的治疗手段，对争取抢救时机有重要的意义。近年随着胸腔镜肺切除微创技术的临床应用，为大咯血伴肺不张病人的抢救提供了更好的选择。

[1] 谢惠安,阳国太,林善梓.现代结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2000:593.

[2] 施毅,宋勇.现代呼吸系统急诊医学[M].北京:人民军医出版社,1998:260.

[3] 古秀萍，段娥英，林爱玲.咯血病人纤维支气管镜下的特点[J].中国内镜杂志，2000,6(1):26.

[4] 吴苏武,卢东生,余天峰,等.经纤支镜介入治疗咯血的疗效观察[J].河北医学,2005,10(11):893.