病理性瘢痕治疗的研究进展

肇 阅，张荣明

(辽宁医学院，辽宁锦州121001)

病理性瘢痕不仅影响患者的外观，还可以引起严重的功能障碍甚至致残，因此病理性瘢痕一直是烧伤整形领域研究的难点和重点。病理性瘢痕主要的治疗方法有:手术治疗、药物治疗、中药疗法、压力疗法、放射疗法、激光疗法等，但是每一种疗法的疗效都不能得到肯定，均在探索之中。本文就病理性瘢痕治疗的现状及前景作一综述。

1 手术治疗

1.1 皮肤软组织扩张术 皮肤软组织扩张术为应用硅橡胶制造的皮肤软组织扩张器经手术植入正常皮肤软组织下，定期向扩张囊里注入生理盐水，使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙拉大，增加皮肤面积，以达到修复缺损的目的。应用的关键在于扩张器植入的设计［1］，其次在于掌握好层次和扩张器的选择［2］。皮肤软组织扩张术最大的优点就是提供的组织其机理和颜色与受区相似。常见的并发症有血肿和血清肿、皮瓣坏死及坏死后引起的感染等。

1.2 皮瓣移植 皮瓣是自体带血液供应的一块皮肤及皮下组织，从身体的一个部位切取后移植到另一部位，建立新的血液循环，并保持活力和功能。可以用于较深的瘢痕切除后有骨、关节、肌腱、大血管、神经裸露的创面修复或靠近骨面的不稳定性瘢痕、凹陷性瘢痕以及需要良好的感觉和耐磨压等特殊要求部位的瘢痕切除后的修复［3］。缺点是皮源较少，修复面积较小，修复时间久、多次手术及费用高等。

1.3 脱细胞真皮移植 脱细胞真皮是同种或异种皮肤经一系列处理，去除表皮细胞和真皮里的细胞成份，保留真皮胶原纤维和基底膜的新型组织工程材料。其本身无抗原性，不发生排斥反应，与创面吸附紧密无皱褶，并能在创面永久存活，可诱导自体成纤维细胞在异体真皮支架中生长，促进创面愈合。同时可能因复合移植限制了创面局部及真皮内毛细血管的生长与扩展，使术后创面瘢痕增生明显被抑制［4］。脱细胞真皮移植成活后，具有弹性好、耐磨、抗挛缩、外观质地接近于正常皮肤等优点，且一次手术即可矫正，费用低。还可以反复取皮，解决供皮区不足的矛盾［5］。

1.4 微粒皮移植 微粒皮移植可合理利用瘢痕切除后的表皮组织，将自体瘢痕表皮制成0.1～0.3 mm微粒皮浆，回植于创面上。这一方法不增加新的创伤，创面愈合迅速，继发瘢痕轻，无脱色素瘢痕形成，无明显瘢痕增生及色素沉着。缺点是移植成活后，其弹性、耐磨性及抗感染性较差。

1.5 削磨治疗 磨削术，也被称为擦皮术，方法是将表皮和真皮乳头层进行磨削以达到改善皮肤表面不规则部分，使其变得光滑、平整及颜色与正常皮肤接近为目的的一种修复手术。适用于痤疮、天花、水痘、带状疱疹、湿疹、外伤、烧伤或手术后遗留的浅表瘢痕，通常经2～3次磨削术后可以取得较为满意的效果，对个别深而大的瘢痕可与瘢痕松解、切除手术结合进行，治疗效果会更理想。磨削后，残存的皮肤附属器(毛囊、皮脂腺、汗腺)会迅速形成新的表皮，伤口几乎不留或极少留有瘢痕而愈合。磨削术后的并发症有色素沉着与脱失、瘢痕增生、感染、红斑等。近年的显微磨削术，更加有效和安全，且最大程度的减轻了色素沉着等并发症［6］。

2 非手术治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 瘢痕内注射药物［7］若瘢痕面积 ＜15cm2，可单独应用药物注射治疗;若＞15cm2，应在切除瘢痕后行皮片移植，再在切口边缘注射药物。注射方法也是治疗的关键，最好用无针头加压注射器，较易注入药物。常用的药物有激素类药物、抗肿瘤药、抗组胺药、钙通道阻滞剂等。①皮质类固醇激素是目前公认的治疗瘢痕疙瘩的激素类药物。激素通过减轻瘢痕成纤维细胞的增生，减少胶原和氨基葡聚糖的合成，以及抑制炎症介质等机制来减少瘢痕形成［8］。应用激素类药物停药时要注意遵循逐渐减量的原则，以防止反复。这种方法的主要并发症有局部皮肤色素沉着或减退，病灶周围毛细血管扩张，若注入正常组织会引起瘢痕周围组织萎缩等。②抗肿瘤药物用于治疗瘢痕疙瘩国内外均有报道。这类药物可以干扰细胞核酸合成，破坏DNA复制，阻止细胞分裂增殖。③抗组胺药物通过抑制肥大细胞中组胺的释放来抑制成纤维细胞的增生及血管的生成，如苯海拉明、曲尼斯特等。④钙通道阻滞剂是药物应用的新发现。其抑制瘢痕的作用机制是通过阻断钙离子通道，调节细胞内钙浓度，影响细胞周期中mRNA的合成，使皮肤成纤维细胞停滞在G1期。

2.1.2 中药治疗 中医认为瘢痕产生与先天禀赋、素体特异有关。常用的治疗方法有:外治法、内治法、内外合治法、中西医结合治疗。常用的药物有丹参、川芎嗪、粉防己碱、积雪草甙、当归、五倍子、雷公藤提取物等。丹参具有抑制成纤维细胞增殖，增强胶原酶活性，增加胶原酶生成的功能。川芎嗪用于活血化淤，是具有钙离子通道阻滞作用的生物碱单体。传统中药具有疗效确切、毒副作用少、价格便宜的优点［9］。但其基础及临床研究还不够深入，故在临床研究中不容忽视中药的综合作用，同时需借助现代医学的新技术从分子、基因水平上进行深入地探索，以期早日解决皮肤瘢痕增生这一难题。

2.2 压力疗法 加压治疗至今仍是全身大面积瘢痕治疗的主要方法［10］。此法可以使瘢痕软化、充血减轻。压力可以使伤口局部缺血、组织的新陈代谢减少，胶原酶活性增加，局部缺氧、成纤维细胞减少、上皮细胞退化从而导致瘢痕组织无血管而萎缩，可加速皮肤瘢痕的成熟，通过创造一个低氧环境导致血管周围细胞变性从而缩小瘢痕的体积。这种方法对活动性瘢痕疙瘩效果不是很好，但在瘢痕切除后应用本法可降低复发率及减少放疗或药物注射量。

2.3 放射治疗 放射治疗是通过杀死成纤维细胞，破坏了胶原的合成和降解的平衡，从而抑制了瘢痕的增生。放疗对早期瘢痕增生疗效可靠，目前放疗主要选用浅层X线或电子束，射线的常用量为1 500～2 000 rad。很多人认为放疗会让人致癌，Kovalic等经过长期研究发现，放疗的恶变率为零。但是也有一些常见的不良反应，如红斑、水疱、萎缩、角化过度、色素改变、毛细血管扩张等。因此，应用放疗治疗病理性瘢痕的安全性和有效性仍是人们争论的问题。

2.4 激光治疗 激光治疗是利用激光的烧灼、汽化、切割、凝固及散焦等技术去除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制成纤维细胞的增殖及诱导细胞凋亡。激光的种类很多，目前临床上应用比较多的有:CO激光、He-Ne激光、ND-YAG激光、Dye激光、Er-YAG激光等。针对不同的瘢痕选择不同的激光治疗才能达到好的治疗效果，但是一般不应用CO激光，因为复发率比较高，而585 nm脉冲Dye激光的治疗效果就不错［11］。但激光疗法仍有一些问题，只适用于面积在20cm2以下较局限的瘢痕疙瘩，且必须配合药物注射或放疗，有术后红斑、可逆性色素沉着、感染等不良反应;如果穿透瘢痕组织深度不够，影响疗效，复发也不可避免;且治疗费用高，疗程长，患者一般不易接受。

2.5 冷冻治疗 冷冻疗法是应用冷冻剂破坏局部细胞和微循环，使组织坏死脱落，以达到祛除瘢痕的目的。冷冻有适当促进上皮再生的作用，创面在生长少量纤维组织后，表面即迅速被新生上皮覆盖，因此常在愈合后无瘢痕或形成平滑萎缩性瘢痕，很少有挛缩畸形。临床上常用的制冷源多为液氮;常用的冷冻方法有两种，一种是接触冷冻法，主要适用于病变较小的瘢痕组织;另一种是喷雾冷冻法，主要适用于病变较大较深的瘢痕组织。此种方法可能会引起色素沉着、皮肤萎缩和疼痛等副作用。由于目前报道的冷冻治疗病理性瘢痕的临床样本量较少，结果上有很大的差异，此方法还要进一步研究。

3 其他治疗

3.1 基因疗法 基因疗法是应用基因工程和细胞生物学技术，将遗传物质导入患者的特定细胞内，使其表达以补充缺失或失去正常功能的蛋白质，或者抑制体内某种基因的过度表达，达到基因代替、基因修正或基因增强，最终治疗疾病的目的。目前，病理性瘢痕的基因疗法还处于临床试验的阶段，最大的问题就是如何将治疗基因导入靶细胞，并能在靶细胞中得到高效的表达。

3.2 干细胞治疗 应用干细胞治疗多种疾病是近年来许多学科的新策略，其目的就是替代、修复或加强受损组织和器官的生物学功能［12］。目前探索阶段的胚胎干细胞(ESC)的临床应用研究已将ESC细胞种植在含成纤维细胞的三维培养基上，构建成新型人工皮肤，并成功移植于三度烧伤创面，愈合后上皮化良好，可以形成完整的表皮及皮肤附属器。因此，应用ESC来实现创面的修复具有十分诱人的前景。

综上所述，由于病理性瘢痕的机制还不是很清楚，虽然治疗病理性瘢痕的方法很多，但以上众多方法中任何一种方法单独使用都不能达到理想的效果，因此一般只能依赖多种方法的联合应用，取长补短，减少并发症的同时取得最的疗效。

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