Y形镍钛合金气道支架在隆突重建中的应用(附1例报告)

俞小卫,韦国桢

(江苏省常州市第二人民医院,江苏常州,213003)

应用气道支架进行隆突部位的重建解决隆突部位的气道狭窄和隆突部位的食管气管瘘一直是气道支架介入治疗的难点,Y形支架的诞生及放置解决了这一难题,本院2010年7月份对1例肺癌隆突、双侧主支气管转移患者置入Y形镍钛合金气道支架,取得良好疗效,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者,男,66岁,有咳嗽伴胸闷、气急史 4个月,外院行肺CT示右下肺肿块、纵隔淋巴结肿大,右下肺肿块穿刺活检病理示鳞癌,因气急突然加重在外院行气管插管于2010年7月20日转入本院行气道支架治疗。入院时体征:左侧呼吸运动减弱,左侧呼吸音低,全胸片示左侧肺不张,诊断上考虑为右下肺鳞癌伴纵隔淋巴结转移、气管狭窄、左侧肺不张,于2010年7月21日在DSA下行镍钛合金气道支架置入术,拔除经口气管插管,经鼻插入纤支镜,见气管粘膜充血,气管下段隆突上2 cm后壁明显隆起有新生物,气管及左右主支气管明显狭窄,于左主支气管放入网状镍钛记忆合金支架13 mm×30 mm,气管狭窄段放入带膜NT支架18 mm×40 mm,患者胸闷、气急缓解,咯少量咯血,7月22日复查全胸片示左肺复张,7月25日患者稍感胸闷、气急且有咯血,7月25日行纤支镜检查示气管下段后壁见新生物突入管腔,管腔狭窄,置入的气管镍钛合金支架移位伸入左主支气管,隆突见新生物生长,左主支气管支架置入后管腔通畅,右主支气管开口后壁见新生物阻塞右主支气管,单一从主支气管和气管放置支架很难实现隆突重建来解决隆突处气道狭窄问题,经纤支镜取出气管支架和左主支气管支架,于7月27日置入Y形镍钛合金气道支架。

1.2 材料和器械

Y形镍钛合金气道支架和支架输送器为江苏省常州市智业医疗仪器研究所生产,根据患者情况设计为网状支架,气管段18 mm×40 mm,左主支气管13 mm×30 mm,右主支气管13 mm×25 mm),左右主支气夹角为65°,Olympus BF P40型纤支镜,心电监护仪、DSA,抢救器械(简易呼吸器、气管插管、喉镜)。

1.3 Y形镍钛合金气道支架操作方法

电透下纤支镜检查先进行隆突部体表定位,经口插入纤支镜,经纤支镜分别于左右主支气管各插入1根导引钢丝,将左右导引钢丝分别插入左右支架置入器前端孔行引导Y形支架置入器经口插入气管,在透视下于隆突上方释放左右支架直入器,左右支架置入器经导丝引导分别插入左右主支气管后支架骑跨在隆突上方,牵拉左右开关线拉环先释放左右支架,最后释放气管支架,退出支架置入器和导引铅钢丝,再次行纤支镜检查见Y形支架复形良好。

2 结 果

Y形支架置入后,患者胸闷、气急明显改善,咯血停止。置入后1个月随防,患者仅有轻微咳嗽,无胸闷、气急、咯血,复查胸片支架复形良好、无移位。

3 讨 论

气道狭窄常可直接危及患者生命。气道支架是解决各种气道阻塞和食管—气管瘘的有效手段,对于非隆突部位的阻塞或瘘,前者使用直形镍钛记忆合金气道支架,后者使用覆膜直形镍钛记忆合金气道支架,其疗效已得到公认[1],对于隆突部位的病变,特别是隆突部位的食管气管瘘,以往对此根本就无有效方法,对于隆突部位的气道狭窄,也有学者通过放置多个支架进行治疗,甚至在左右支气管和气管下段放置支架来进行所谓隆突重建,手术操作不但复杂,而且术后容易产生支架移位、感染、肉芽组织增生而影响疗效。本例最初于左主支气管和气管下段各放置一镍钛记忆合金支架,4 d后纤支镜检查即发现气管镍钛合金支架移位伸入左主支气管,故取出原放入的2个支架,改放Y形镍钛记忆合金支架取得成功。

Y形支架的在治疗各种原因引起的隆突或左右主支气管开口部位狭窄方面具有明显的优越性,Y形支架根据使用的材料分为非金属和金属2大类,非金属性Y形支架如硅酮支架需在全身麻醉下由硬质支气镜操作,手术操作复杂[2-4]。镍钛记忆合金Y形支架可以经硬质气管镜放置,也可局麻在电透下经纤支镜引导放置,但要注意如下问题:①镍钛记忆合金Y形支架置入器比普通支架置入器要粗,一般只能经口插入,因此,术前不但要准备一次性咬口器,而且要准备喉镜,以备在支架置入器难以通过声门时,可以用喉镜挑起会厌暴露声门将支架置入器插入气管。②镍钛记忆合金Y形支架出厂时即被安置在Y形支架置入器中,左右支是由支架束缚器回收线束缚,置入前不宜随意拉回收线拉环。③左右2根导丝置入后不能在气道内打转,否则容易造成支架置入的困难。④支架置入过程中镇静、镇痛要充分,否则置入过程中病人烦躁不配合给置入过程造成困难。⑤整个操作过程要熟练、准确、快速,否则时间过长易引起患者窒息缺氧。

[1]沈 策,罗文侗.气管支气管支架临床应用现状[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25:427.

[2]Emst A,Feller-Kopman D,Becker H D,et al.Central airway obstruction[J].Am J Respir Crit Care Med,2004,169:1278.

[3]Prakash U B.Advances in bronchoscopic procedures[J].Chest,1999,116:1403.

[4]Wood D E.Airway stenting[J].Chest Surg Clin N Am,2001,11:841.