吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔的临床观察

赵群男,杨 洁

(江苏大学附属昆山市第一人民医院肛肠科,江苏昆山,215300)

自从1998年Longo设计吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH)以来,已经得到了广泛的应用。其优点是切除与吻合同步完成,操作简单;手术操作皆在自主神经控制的齿线上进行,术中、术后疼痛轻;手术保留了肛垫组织,肛门功能影响小;切口I期愈合,缩短了住院及康复时间。本院2007年3月～2009年 5月使用吻合器行PPH术对145例重度痔患者治疗,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为重度痔,男89例,女56例;年龄22～78岁,平均 46.7岁;平均病程 7年;有便血史98例;Ⅲ度84例,Ⅳ度61例。本组病例既往均无手术史,并排除凝血功能异常者。

1.2 方法

采用江苏省常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性管型痔吻合器。术前清洁灌肠,行腰麻,取左侧或右侧卧位,会阴部常规消毒(女性患者同时作阴道消毒)铺巾。扩肛至能容纳4指,用4把无创伤钳在4处夹住肛管环,将支撑套、肛塞套在一起,插入肛管内,使痔组织的脱垂黏膜恢复原位,移去肛塞,脱垂组织落入支撑套空腔内,在会阴部 1、5、7、11点各固定 1针,插入窥视套,它能遮盖直肠壁上270°范围内有脱垂的黏膜痔块,缝针的距离,单荷包者在齿线上2.5 cm,双荷包者在齿线上2～3 cm,两荷包间距离0.5～0.8 cm,通过转动窥视套将直肠黏膜下缝扎一圈,单荷包者在进针对侧置牵引线,退出窥视套,将张大到最大限度的33.5 mm吻合器头端伸入到荷包线上方,并将荷包缝线打结,利用带线棒将缝线的尾端从管型痔吻合器组件的侧孔中拉出,将拖至吻合器外的缝线打结或通过手术钳固定,慢慢旋紧吻合器,并适度拉紧荷包缝合线,使得脱垂的黏膜进入吻合器组件的空腔内,当组件进入肛门刻度为4 cm处应完全闭合,此处近似于肛环的位置。女性患者探查阴道,防止吻合器夹带阴道后壁引起术后直肠阴道瘘。击发吻合器前,先将其保持其处于闭合状态30 s,击发后再保持20 s,这样有助于止血。逆时针旋转调节螺母1/2～3/4圈,轻轻左右晃动器械并缓慢向外抽出器械,避免伤及吻合口。通过支撑套检查吻合口有无出血,有活动性出血者用3-0可吸收线加缝1针。术后观察3～6 d出院。

2 结 果

2.1 手术及随访情况

平均手术时间18 min,术后疼痛需服双氯芬酸钠肠溶微粒胶囊者21例(14.48%),需肌注曲马多者15例(10.34%),术后有明显出血者4例(2.8%),术后首次排便时间一般出现在8～36 h后。出现残余皮赘9例(6.21%),平均住院时间5 d,恢复正常工作时间7～12 d。术后随访1～24个月,无肛门狭窄,无大便失禁及直肠阴道瘘,短期无复发。

2.2 术后并发症

术后出血:145例患者中术后有明显出血者4例,3例于术后8 h内,肛门口止血纱布见明显渗血,急诊手术止血,发现吻合口有活动性出血,说明术中吻合口止血不彻底引起;另1例术后第8天突然便血1次,量约50 mL,经肛门镜检查,吻合口未见明显出血点,予以静脉止血加局部填塞治疗,第2天拔除后未再次出血,询问病史,患者于出血前2 h曾剧烈活动。

疼痛:本组患者术后明显疼痛占24.82%,需服双氯芬酸钠肠溶微粒胶囊者21例(14.48%),需肌注曲马多者15例(10.34%),可能原因:①术前过度扩肛;②术中吻合口过于靠近齿状线,造成躯体神经传导疼痛;③术中同时处理外痔;④患者的心理因素。

术后尿潴留:是PPH术最常见的并发症。女性患者术后大多可自行解尿,不必留置导尿。年轻男性尿潴留时,经注射新斯的明后大多能自解,年龄超过60岁的男性患者,术后常规留置导尿1 d,第2天拔除,故本组病例需留置导尿者为7%。

残余皮赘:本组出现残余皮赘9例(6.21%),原因有:荷包切除黏膜组织不够,达不到所需的提拉程度;合并较大的皮赘或血栓痔,术中没有同时切除或切除不够彻底。

3 讨 论

PPH手术的治疗理念与传统方法完全不同[1],传统的痔理论主要是静脉曲张学说,基于此理论的痔外剥内扎术式即milligan-morgan术,该手术方法简单、根治效果好、复发率低,但术后伴发肛门疼痛、切口愈合缓慢、出血、肛门狭窄等并发症发生率高[2]。1975年Thomson首次提出肛垫学说,1994年Lorder进一步提出肛垫下移学说,即由于固定肛垫的悬韧带T reitz和Park韧带退化、肥厚、损伤或断裂,导致肛垫的脱垂[3]。1998年 Longo等[1]首先提出行吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度脱垂性内痔的新方法。痔的现代观点与PPH的理论依据得到了越来越多专家学者的一致认同。认为肛垫是人体正常解剖结构,其主要作用是协助肛门括约肌起到密闭肛管、防止液流失禁,另外它有丰富动静脉吻合支及感觉上皮,临床上的内痔主要是因为肛垫病理性肥大或移位,因此痔手术的治疗目的应是消除临床症状,保护正常组织,而非消除肛垫本身。PPH术是基于此理论设计,实质是保留肛垫的完整性,切除松弛的直肠黏膜,使脱垂的肛垫被向上牵拉和悬吊,恢复肛垫正常解剖位置,消除痔核脱垂的症状;黏膜下层痔的血供被切断,痔在术后2周左右逐渐萎缩;保留肛垫解剖结构,能避免肛门失禁、精细控便障碍等并发症的发生;切除和吻合处位于齿线上1.5 cm的区域,达到对脱垂内痔的断流、复位、固定,减少体积的目的[4-6]。齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配,术后几乎没有痛感。PPH术应注意的问题:荷包缝合应在齿线上约2～3 cm处,位置过低易损伤肛垫,越靠近齿线,术后肛门疼痛及坠胀感越明显,位置过高,牵拉悬吊作用减弱,痔核回缩不完全,对未回缩的外痔予以切除,可保证术后平整的肛门外观。加做外痔切除会给病人带来疼痛感,但我们发现PPH术加做外痔切除,因为肛管皮肤损伤小,而且没有结扎组织引起的压榨样疼痛,创面疼痛仍明显小于传统痔手术。荷包缝合的深度应在黏膜下层,避免损伤肠壁肌层;女性患者在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁,防止吻合器夹带阴道后壁引起术后直肠阴道瘘;吻合器取出后应仔细检查吻合口部位有无出血,发现搏动性出血应缝扎止血。

综上所述,PPH术在被引入中国近10年内,与传统手术相比,具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[7-8]。近期疗效确切,但远期疗效需要更多的病例数、更长时间的随访。

[1]Longo A.T reatmenr of hemorrhoidal disease by reduction of hemorrhoidal disease by reductiom of muscosa and hemorrhoidal prolapse with a cicular stapling device:a new procedur e,proceedings of the 6th word congress of endoscopico surgery[M].Rome Latly:[s.n],1998:3.

[2]卞玉花,陈艳妮,江 滨.痔上黏膜环切术与 Milligan-Morgan术治疗痔病术后并发症及近远期疗效的对比[J].实用临床医药杂志,2010,14(18):93.

[3]Lord P B,Kamm M A,Nichols RJ,et al.Hemorrhoids:pathology,pathophysiology and etiology[J].Br J Surg,1994,81(7):946.

[4]姚礼庆,唐 竞.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值[J].中国肛肠病杂志,2002,22(3):71.

[5]姬清华,程海玉,张汝一,等.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔和嵌顿性痔临床观察[J].贵阳医学院学报,2010,35(2):190.

[6]杨从艳.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔和嵌顿性痔临床观察[J].蚌埠医学院学报,2008,33(2):231.

[7]Nisar P J,Schotefield J H.Clinical review:managing hemoyyhoids[J].Br Med J,2003,327(7):845.

[8]陈俊勇,余荣伦,林远刚.吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度痔[J].中国基层医药,2006,13(7):1098.