腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的特点和治疗

陈剑峰,汤建华,田小武

(南京中医药大学无锡附属医院脊柱脊髓科,江苏无锡,214001)

腰椎术后综合征是指腰骶椎术后未缓解或复发的慢性疼痛,是腰椎手术后一种常见而且棘手的并发症。其中腰椎术后骶髂关节错位所致的下腰痛越来越引起重视[1-2]。2006年3月～2009年3月,作者对64例腰椎术后骶髂关节源性下腰痛采用手法调整骶髂关节,辅予封闭术进行治疗,取得满意疗效,并综合分析患者临床资料、体征及影像学资料,总结其临床特点,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年3月～2009年3月收治了64例腰椎术后出现骶髂关节缘性下腰痛患者。男28例,女37例,年龄20～75岁,平均48.7岁。其中单纯腰椎间盘突出症39例,腰椎管狭窄合并间盘突出10例,退变性腰椎滑脱症15例。其中行开窗减压23例,椎弓根螺钉内固定加椎体间融合41例。其中显示L4/5椎间盘突出者13例,L5/S1椎间盘突出者22例,L4/5、L5/S1椎间盘均突出者29例。影像所见:X片骨盆均未见骨质明显异常,有时可显示患侧骶髂关节密度增高,关节下缘骨质增生,两侧关节间隙不等或重叠、毛糙。髂骨横径宽窄改变;闭孔大小、形状改变;两侧髂骨翼高低不等;两侧耻骨联合前后、上下旋转、分离错位;股骨颈变长或短。

本组腰椎术后出现骶髂关节源性下腰痛的临床表现:①患侧下肢不能负重,不能端坐、严重者疼痛可向股骨大转子外侧及大腿前方放射,常不过膝部。咳嗽、喷嚏、弯腰、翻身、仰卧均可加剧疼痛。常采取髋膝略屈健侧卧位之强迫体位。少部分患者出现小腿外侧麻痛,患侧下肢后伸引起局部疼痛。下腰部一侧疼痛放射至臀部、放射至腹股沟区及会阴部。②患侧骶髂部有明显压痛,髂后上棘和骶髂关节部有肿胀,耻骨联合处压痛。有时可触及痛性筋结。叩击疼痛可向臀部及下肢放射。下肢纵向叩击痛,两侧骼后上棘不等高。③下肢不等长(相对长度)。④屈髋屈膝试验、“4”字征、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验均可阳性,但屈颈和挺腹试验为阴性。

纳入标准:术前病程较长,有腰椎手术史;有引起骶髂关节错位的损伤外力及机制排除其他疾病;典型上述临床症状;查体:“4”字试验阳性、髂后上棘压痛。触诊在诊断骶髂关节错位中起着不可替代的作用。方法是医者用双手拇指仔细触摸双侧髂后上棘,患侧髂后上棘凸起下移为后错位;髂后上棘凹陷上移为前错位。本病要与腰椎间盘突出症及梨状肌综合征、臀上皮神经损伤、前列腺炎、妇科疾病或腰部错位等疾病鉴别。鉴别困难者可行骶髂关节内封闭[2-3]。排除患者并有重要脏器功能障碍或严重系统性疾病,患有精神性疾病或心理障碍。

1.2 方法

整复手法:放松手法患者俯卧位,医生采用放松手法,松解腰骶部及臀部软组织,以缓解肌肉韧带和筋膜的挛缩及粘连,为手法复位做准备。由于骶髂关节面上下、前后的移位方向不同,引起骶髂关节错位的类型亦不同。整复的手法多样,关键是判断骶髂关节的错位类型方向,然后使用外力,巧劲使关节回归正常位置。由于该组患者曾行手术治疗故推荐短杠杆微调手法[4](骶髂关节按压松动法),以达到局限调整,减少副损伤。以髂前后错位为例:患者俯卧位,医者站于其健侧,以一手掌按住髂后上棘向前外方用力,手指端向外,另一手掌根抵住骶骨下端向前上方用力,手指端向头部,适时以肩臂发力,做一突发有控制的推压动作,使骶髂关节面两侧互相错移扭转而得以松解。整复手法完成后,检查髂后上棘是否恢复等高,髂骨距后正中线距离是否恢复相等,双下肢是否等长,骶髂关节处压痛是否减轻或消失,来判定整复是否成功,不成功可重复整复。

骶髂关节内封闭:俯卧位,腹下垫枕,使臀微屈,腰椎前凸减少,腰部平坦。在骶骨骨嵴中线与髂后上棘水平线的交点为皮肤穿刺点。由于髂后上棘相当于骶髂关节的中点,故穿刺方向也相当于骶髂关节的后方中部。又由于骶髂关节一半是滑膜关节,一半是韧带组织,操作在该关节后方进针,故要深入韧带组织,尽量接近关节后方。用7号长针自髂后上棘内侧骶中线处穿刺入皮肤后,以45°角外下方进针,对准该关节后中部深入,尽量接近关节后方。若穿刺方向不准确,可能刺入较浅部位即遇骨质,这时应拔出针尖至皮下,再调整解剖位置,重新穿刺,直至满意为止。抽吸针筒,无回血时,即可进行注射。关节内注入长效类固醇激素(复方倍他米松注射液1 mL+2%盐酸利多卡因注射液4 mL)。推注常感阻力较大,可诱发下腰部症状。

2 结 果

疗效采用视觉类比评分法(VAS)对下腰痛评分评价:0分代表不痛,10分代表剧烈疼痛。活动能力(O′Brien)评分:行为无明显困难为1分,行走困难(需帮助)为2分,需使用轮椅或只能坐立为3分,被迫卧床为4分。治疗前后进行线性回归、配对 t检验比较,以α=0.05为检验水准。

所有患者治疗后症状均有改善,根据VAS评分标准,患者治疗前VAS评分(9.01±2.30)分,治疗后末次随访时平均(2.01±1.03)分,(P<0.001);根据活动能力评分标准,患者治疗前评分(2.6±0.30)分,治疗后末次随访时平均(1.01±0.3)分,(P<0.05)。根据改良Macnab标准治疗后12个月的疗效分为优、良、可、差4级。本组优48例,良14例,可 2例,优良率96.4%。

3 讨 论

随着腰椎手术的普及,腰椎术后综合征(FLSS)的患者逐年增多,FLSS原因非常复杂,有复发性椎间盘突出、继发性椎管狭窄、继发性腰椎不稳、粘连性蛛网膜炎、硬膜外瘢痕形成、脊椎间隙感染、手术定位错误及神经根损伤等原因。其中由于骶髂关节错位所产生的下腰痛虽然以往被忽视,但随着该类患者增多已逐渐被认可和重视。骶髂关节错位是指骶骨与髂骨的耳状关节在外力和其他致病因素的作用下,造成其周围韧带肌肉损伤和超出生理活动范围使耳状关节面产生微小移动而不能自行复位,导致该关节内外力学环境失衡和相关软组织损伤[5-6],其主要临床特点:患侧下肢不能负重,不能端坐,骨盆旋转困难,平卧困难,常采取髋膝略屈之健侧卧位;下腰部一侧疼痛放射至臀部、放射至腹股沟区及会阴部常不过膝部;少数可出现小腿外侧麻痛,患侧下肢后伸引起局部疼痛(常与腰椎间盘突出症相混淆);患侧骶髂部有明显压痛,髂后上棘和骶髂关节部有肿胀,耻骨联合处压痛。有时可触及痛性结节。叩击疼痛可向臀部及下肢放射。下肢纵向叩击痛,两侧骼后上棘不等高;下肢不等长(相对长度)。

骶髂关节是脊柱和下肢联系的枢纽,一般非常稳定。腰椎术后出现骶髂关节错位的主要原因有:①外力作用:本病术前病程较长,多为单侧肢体酸胀麻痛、乏力,行走跛行导致肌肉平衡失调使得两侧骶髂关节受力不均;患肢疼痛肌肉痉挛长期的肌腱侧面牵拉等慢性外力而造成。在一定方向暴力作用下(腰部扭伤),可使股直肌、股后肌、股四头肌等牵拉引起骶骨或髂骨移位。②医源性:腰椎后路手术剥离骶棘肌时,要从骶棘肌内侧缘进入,紧贴棘突椎板,于骶棘肌鞘外剥离,同时剥离的范围不要过于靠外,止于椎板外侧椎间关节连线以内,这样就不会损伤腰神经后支。在椎弓根螺钉内固定系统应用时,有些术者由于操作技术尚不熟练,为了寻找和确定螺钉进钉点,在关节突外侧超范围剥离骶棘肌,使其支配骶棘肌及其椎间关节的腰神经后内侧支受损,从而出现骶棘肌失神经支配,继而发生肌肉萎缩、无力,术后就会出现两侧骶脊肌平衡失调。故需在术中保护骶棘肌的完整性及其神经支配。再者由于椎间盘手术后,椎间隙高度下降,椎间活动度降低,加速了相邻阶段椎间盘的退变速度。腰椎融合术后脊柱的运动和生物力学均发生了明显改变,邻近节段活动度代偿性增大,Frymoyer等[7]认为这同样能解释骶髂关节的退变,即融合术后机械性负载转移至骶髂关节。作者发现本组病例中L5/S1的固定融合的病例及长节段固定融合的病例发病较高。当然需进一步观察和验证。维持正常腰椎曲度也很重要,即腰前凸越大,腰背部的肌肉、韧带就会长期处于紧张疲劳状态,其身体重心前移。若使其腰曲变直,则脊柱重力后移,使固定节段及其毗邻节段的椎间关节过度负重。从而导致小关节突的退行性变,甚至发生关节突半脱位,骶髂关节失去稳定性,由此而引起术后腰痛。③年龄因素:可能是由于慢性劳损、老化和退行性变所致。内分泌失调、韧带松弛、关节退行性变,从而使关节松弛引起本病。年老、体弱多病、肥胖、活动量少或长期久坐,使骶髂关节负重增加,肌张力弹性减弱,拉应力下降,导致骶髂关节失去正常稳定性。对于腰椎术后骶髂关节源性下腰痛的诊断,作者认为:术前病程较长,有腰椎手术史;有引起骶髂关节错位的损伤外力及机制排除其他疾病;典型上述临床症状;查体:“4”字试验阳性、髂后上棘压痛。触诊在诊断骶髂关节错位中起着不可替代的作用。鉴别困难者可行骶髂关节内封闭。

由于骶髂关节错位后,可从3位6个自由度发生改变,出现各种类型[8]:髂骨前错位;髂骨后错位;骶骨前倾式错位;骶骨仰式错位(仰头式);混合式错位。作者同时认为混合式错位还可伴有髂骨侧摆式错位。通过对骶髂关节错位的手法复位治疗,恢复骨盆的正常结构及稳定性[8],力图恢复脊椎序列和生理曲度,是临床上取得满意疗效的保证。由于该组患者曾行手术治疗故推荐短杠杆微调手法(骶髂关节按压松动法),以达到局限调整,减少副损伤。由于紧贴骶髂关节前方有重要神经骶丛经过,使因创伤所致的关节滑膜水肿、出血、出现神经刺激症状。如刺激到股后侧皮神经及坐骨神经时出现大腿后侧痛及坐骨神经刺激症状,刺激到第4腰神经时出现臀外侧及大腿前方疼痛等。因此很容易与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、臀上皮神经损伤等混淆。对于疼痛较剧,手法难于奏效时可予骶髂关节内封闭。直接向骶髂关节内注射长效内固醇激素可迅速消除关节滑膜水肿,有效缓解骶髂关节内压力从而减轻临床症状,为手法整复骶髂关节创造条件。但不能取代手法对骶髂关节的调整,因为在临床观察中发现单纯使用骶髂关节内封闭可取得即可疗效,易反复。可能与未去除病因有关。由于对本病认识还有不足,临床上常以症状判断为主,主观性强,缺乏客观的统一评价标准,仍需进一步总结和完善。

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[3]Maigne J Y,Planchon C A.Sacroiliac joint pain after lumbar fusion.A study with anesthetic blocks[J].Eur Spine J,2005,14(7):654.

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