内镜下内支架治疗上消化道狭窄

蔡 莉,李彤中,马 兴,路新卿

(1.河北工程大学附属医院消化内科,河北邯郸,056002;2.解放军二八五医院消化内科,河北邯郸,056001)

食管内支架置入是晚期食管、贲门癌性梗阻和/或瘘最常用的治疗方法[1]。该技术应用日益广泛,但临床中不乏严重的食管贲门狭窄,胃镜不能通过,又无X线监视,内镜下难以获得判断导丝进入胃腔而非假道的依据;释放支架成功后,退出置入器时,难以完全避免置入器引导头推动支架造成移位;在缺少助手时,术者难以独自完成导丝留置,探条扩张或支架置入整个操作技术过程;支架易放入难取出等[2]。为解决上述问题,本院近年来开始研制、应用系列消化道支架创新技术,包括自制食管支架置入辅助架[3]、导丝外套管[4]、自制螺旋式食管内支架取出器[5]等,在安全性、简易性、可靠性等方面不断改进,取得了良好的治疗效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

258例患者为1998年5月～2009年2月期间本院收治的食管癌、贲门癌患者,术前经胃镜、病理检查确诊。男204例,女54例。年龄46～78岁,平均57.6岁。食管癌206例,其中食管癌术后复发15例,食管癌放疗后狭窄19例,合并食管气管瘘21例,食管纵膈瘘2例;病变位于食管上段33例,中段 98例,下段75例。贲门癌52例。癌性狭窄段病变长1.5～12 cm,平均6.8 cm。肝脏转移13例,锁骨上淋巴结转移17例。按stooler分级:吞咽困难Ⅱ级68例,Ⅲ级125例,Ⅳ级65例。上述患者随机分为2组,应用创新技术(食管支架置入辅助架、导丝外套管、自制螺旋式食管内支架取出器)为创新组(n=129),应用传统技术为传统组(n=129)。术前均签家属知情同意书,同一位专职内镜医师对258例患者行支架置入术。

1.2 治疗方法

1.2.1 使用器械:奥林巴斯电子胃镜,萨式探条扩张器,内镜微波治疗仪,各种规格记忆合金支架及置入器,自制食管支架置入辅助架、导丝外套管、自制螺旋式食管内支架取出器。

1.2.2 治疗方法:支架治疗实施方案的改进:①严重的食管、贲门癌狭窄患者,应用经导丝外套管技术确认导丝位置准确无误后再行充分扩张、支架置入。食管癌、贲门癌完全性闭塞,导丝不能通过狭窄段,应用内镜微波技术反复灼扩,直至导丝能通过狭窄段[6]。②全部患者均应用单人全程操作技术,和改良释放支架技术。③术中或随访观察中,出现支架移位、异位运用螺旋式捆绑或钩拉取出支架技术,调整或取出支架。

1.2.3 单人操作技术:用于内镜下或放射下单人操作探条扩张和支架置入。术者利用食管支架置入辅助架代替人工助手。先调整食管支架置入辅助架的横杆高度及与病人口侧在合适的位置,经胃镜活检孔插入导丝,留置导丝时,胃镜在辅助架的横杆上胃镜槽内缓慢退出,以防止镜身顺导丝下滑。至胃镜头端退过导丝固定夹l时,术者左手持镜,右手把导丝固定在导丝固定夹1上,撤出胃镜。将选用的适宜探条或装有支架的置入器套在导丝上向前推进,至露出导丝尾端时将其固定在导丝固定夹2上,同时松紧固定夹1上的导丝,继续向前推进探条或置入器直止标记适对牙托外缘。留置的探条放置辅助架的横杆上胃镜槽内。释放支架时应用改良释放法即可。

1.2.4 螺旋式捆绑或钩拉取出支架技术:用于肿瘤组织嵌入使支架固定,或突出于食管入口上方的高位异位支架,或狭窄较重,支架已部分展开。而传统技术取出支架困难时。传统法经单腔胃镜在对支架进行调整或取出时常遇到困难,文献报道的自制双腔胃镜或胃镜及附加管,由于管腔小制约了取出技术的选择和应用。改良型多功能置入器,建立的“双腔样”胃镜的大孔道,内径是文献报道的2.1～2.7倍,螺旋式取出器、异物钳等,可在其中反复自由进出,扩大了支架取出技术选择范围。由于在导丝和锥形软头的引导下,所以易插入食管,较好的解决了管径粗、插入难,患者痛苦大这一问题。螺旋式支架取出器经改良置入器插入。螺旋起始部直接穿过支架上的网眼或钩拉支架上的丝线套环,使支架上口成缩口状,边提拉支架边右旋转手柄,在提拉和螺旋的作用下,支架压缩成圆柱状,螺旋便紧紧环绕支架的外壁下行,逐渐将支架捆绑在螺旋中,直至支架的远端;如支架脱落入胃内,取出器的螺旋前端穿过支架上的2～3个网眼,即可牢固地挂住支架提拉取出。螺旋式捆绑钩拉取出支架技术,尤其在支架远端有肉芽组织或肿瘤组织嵌入,或突出于食管入口上方的高位异位支架,或狭窄段较重,支架已部分展开,而传统法取出技术“钳力”不够时,它能有效的取出或调整支架位置。术者利用置入器双重功能特点,术中可随时为取出器建立“双腔样”胃镜的大孔道,操作方便、安全。

1.2.5 改良释放支架技术:解决了引导头拖动支架造成移位的技术问题。目前常用的置入器,由于芯管细而轻柔,引导头自然下垂与支架腔中央未在同一水平线上。当支架未完全展开退出置入器时,易出现引导头带动支架下缘造成移位。改良法的关键技术是在置入器固定的状态下,支架部分释放时。引导头先退回支架腔内,在退回过程中不管引导头有无带动支架或带动支架的阻力大小,均可避免引导头拖动支架移位。应用该技术即使未在X线监视下或胃镜直视下,只要定位正确,置入器插入深度合适,释放支架的位置会准确无误。

1.3 技术指标及疗效评价标准

术后即行胃镜或胸部透视检查,支架在预定位置者为成功。术后1周内行食管造影,此后每隔1个月复查胃镜或食管造影1次,观察支架位置及通畅情况;症状评分按stooler分级。术后改善1个级者为有效,2个级者为良好,能进普食者为优。症状无变化者为无效。

2 结 果

1次放置支架位置准确的成功率创新组为100%(129/129),传统组为89.1%(115/129),两组成功率差异有显著性差异(P<0.01);导丝进入胃腔确认率比较,创新组97.7%(126/129),传统组18.6%(24/129),两组确认率差异有统计学意义(P<0.01)。

创新组术者利用食管支架置入辅助架,独自完成整个技术操作过程,完成操作时间(20.8±3.2)min。传统组术者和助手共同完成操作过程,操作过程中16例导丝向体外移位,需重新调整导丝位置;置入器引导头拖动支架向上移位7例,操作完成时间(33.5±4.2)min。两组操作完成时间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。

门诊随访75例,电话或信件随访236例,失访5l例,随访时间1～32个月。术后平均生存时间为7.5个月。

3 讨 论

上消化道狭窄以老年患者居多,病情较重,营养状态不良,潜在性疾病及合并症多,配合差,增加了操作的难度,风险性大;且患者特殊部位的病例较多,食管上段癌、贲门癌对放置支架的位置准确性要求高,从支架的选择、定位、释放支架等环节,稍有掌握不好,可导致支架的移位、异位,使治疗失败;病变部位严重狭窄或完全闭塞病例多[7]。前者仅导丝通过狭窄段,后者,导丝不能通过狭窄段,需用微波烧灼再通。此时,寻找潜在性腔隙,确定微波烧灼方向,难度较大,操作复杂,稍有不慎,便可导致穿孔。此外,少数患者支架置入后,多种原因使支架移位、异位,未达到或影响治疗效果时,需重新调整支架位置或取出支架,增加了内支架治疗的难度[8]。

单人操作释放支架时应用改良释放法有诸多优点[9]:术中可准确地保持留置导丝的位置,避免了传统法中助手固定导丝力量不均衡或方法不正确,造成导丝移位而需要新留置导丝的情况;操作简便,安全性较好;克服了在基层医院因缺乏专业培训的助手,影响或限制了此项技术开展的状况,也克服了在大医院,X线下操作多人暴露于X线下的问题。

经导丝外套管确认导丝进入胃腔而非假道的操作技术用于严重的食管狭窄[10],有如下优势:内镜下经导丝外套管技术定位确认导丝,代替胃镜与X线监视联合操作法;经导丝外套管,导丝定位、扩张、造影可连续性操作一次性完成,简化了传统技术的繁琐的操作程序;达到了X线监视下操作的相似效果,可替代胃镜联合X线监视操作,突破了内镜室无X线监视设备,内镜下难于定位确认导丝进入胃腔的技术问题;导丝外套管操作选材来源广泛、成本低廉。可由其他用途的塑料管改制而成,或将16号管腔一次性胃管去除头端实心部改制而成。该技术的操作过程:胃镜插至食管严重狭窄上方,经活检孔插入导丝,使导丝通过狭窄部达预插入深度。退出胃镜并留置导丝,在导丝外套管50 cm处做一标记,外套管沿导丝缓慢通过狭窄部进入胃腔,导丝自外套管退出,用注射器接外套管针针栓,判断导丝在胃内的3种方法:经导丝外套管抽出胃液;置听诊器于患者剑突下快速经外套管向胃内注入10 mL空气,听到气过水声;将外套管末端置入水中,有气泡逸出,气体与呼吸呈呼-出、吸-停变化,气泡呈中等、均匀,说明外套管不在胃内而进入气管。外套管可有多用途使用,如怀疑合并瘘,可将外套管退至瘘口上方,注入造影剂寻找瘘口,还可视为最小号探条。通过严重狭窄段时,有一定的扩张作用。

[1]殷小伟,韦国桢,宋湘云.经支气管镜介入带膜支架治疗食管气道瘘的临床应用[J].实用临床医药杂志,2009,13(1):52.

[2]姜 琼,车筑萍,黄永辉,等.内镜直视下置入金属支架治疗食管恶性狭窄[J].贵阳医学院学报,2003,28(5):429.

[3]马 兴,蔡 莉,王 磊.改良放置食管内支架操作法[J].中国内镜杂志,2003,9(2):59.

[4]马 兴,马晶晶,王 磊.自制导丝外套管的使用[J].中国消化内镜杂志,2003,20(4):226.

[5]马 兴,蔡 莉,王 磊.自制螺旋式食管内支架取出器的应用[J].中国消化内镜杂志,2004,21(4):286.

[6]马 兴,王 磊,史春莲.食管癌性狭窄24例微波烧灼扩张加支架治疗体会[J].人民军医,2002,45(508):161.

[7]吴煌福,苏 鲁,潘洪珍,等.食管内支架置入术治疗食管狭窄[J].海南医学院学报,2000,6(2):110.

[8]黄永德,胡团敏,肖淑琼.食管癌并发食管气管瘘的内镜下置入支架治疗[J].海南医学院学报,2007,13(5):459.

[9]Marone E M,Coppi G,Kahlberg A,et al.Combined endovascular and surgical treatment of primary aortoesophageal fistula[J].Tex Heart Inst J,2010,37(6):722.

[10]Brimhall B,Adler D G.Esophageal stents for the treatment of malignant Dysphagia in patients with esophageal cancer[J].Hosp Pract(Minneap),2010,38(5):94.