内镜下金属支架置入术治疗中晚期食管癌食管狭窄和食管气管瘘 56例体会

郑亦农，吴欣俊

(黄山市人民医院，安徽黄山 245000)

中晚期食管癌并恶性狭窄、食管气管瘘常致患者进食困难、呛咳、反复肺部感染。2000年 9月 ～2010年 9月，我院采用国产食管金属支架在内镜直视下放置治疗上述患者 56例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文 56例，男 46例、女 10例，年龄 44～89岁、平均 68.1岁。其中食管癌 39例，贲门癌 10例，食管癌术后复发或吻合口狭窄 5例，其他 2例(肺癌转移 1例 、T1～2肿瘤转移 1例)。 56例中伴食管气管瘘 6例。患者食管狭窄长度 3～15 cm，其中 3～5 cm32例，＞5～10 cm 22例，10 cm以上 2例。狭窄内径为 0.3～0.5 cm。狭窄位于食管上段 2例，中段 30例，下段及贲门部 24例。患者均有不同程度的吞咽困难，按 Stooler标准[1]:2级(能进半流汁饮食)11例，3级(能进流质饮食)39例，4级(完全不能进食)6例。

1.2 方法 应用 PENTAX2940电子胃镜、Savary-锥形硅胶扩张器和超滑导丝、支架置入器。支架类型:镍钛记忆合金支架 31例，CTLS-Ⅱ带膜食管支架 23例，防反流支架 1例和可回收式带膜支架 1例。术前准备同胃镜检查。管腔明显狭窄者先行 Savary扩张器扩张(有 1例食管癌合并食管气管瘘患者食管腔完全堵塞故于 X线下插入导丝达胃)，使胃镜能够顺利地通过，精确测量狭窄部长度和其上缘至门齿的距离，选用适当长度和内径的支架。正确定位后退出胃镜，沿导丝送入支架输送系统，到达正确位置后退出支架外套管，待支架全部释放撑开后撤出输送系统。术后胃镜观察支架是否放置到位，上下口与食管壁是否贴附完全，并观察食管通畅情况。术后禁食 12 h，观察生命体征，注意有无呛咳、呕血、黑便等症状。常规应用止血、抗感染、抑酸等药物，12～24 h后开始进流质饮食。术后定期门诊随访，要求患者若出现异常症状即来院复查。

2 结果

2.1 临床疗效 本文 56例，共放置支架 59个，其中 3例一次性放置 2个，均一次性放置成功;术后胃镜证实支架上缘位置正确，完全覆盖病灶及瘘口。术后第 3天观察所有病例吞咽困难有显著改善。伴食管气管瘘的 6例恢复饮食后均无呛咳，合并肺部感染患者在积极有效抗感染治疗下亦得到控制，证明食管气管瘘被有效封堵。

2.2 并发症 ①疼痛及异物感:患者术后均有轻度疼痛及异物感，但大多在术后 4～7 d消失;其中 1例疼痛时间达 2周，给予镇痛药物可缓解。②胃食管反流病:4例出现反酸、烧心等症状，给予抗酸剂及黏膜保护剂后症状好转。③)出血:患者均有不同程度出血，多因支架压迫癌性肿物所致，但均未发生大出血，经对症治疗缓解。④再狭窄:4例患者术后 1～10个月内出现再狭窄，再次植入支架后症状改善。⑤支架移位:2例食管癌合并食管气管瘘患者术后 1～3 d发生支架移位，拉升支架 1例成功、1例失败，考虑与曾行放疗致管壁弹性差有关。⑥支架脱出:1例患者因狭窄部位在第 1胸椎的上段食管，置入支架后异物感明显，频繁呕吐，不能忍受，术后 1周自行呕出金属支架。

3 讨论

食管癌具有高发病、高恶性的特点，其病死率在恶性肿瘤位于第 4位，被认为是继胰腺癌之后第 2位难以治愈的消化系统恶性肿瘤[2]。食管癌会引起食管狭窄、梗阻或食管气管瘘，可引起吞咽困难和反复肺部感染，严重影响患者的营养摄入，直接危及生命[3]。中晚期食管癌(多数合并恶性梗阻)尤其是高龄体弱不能耐受手术或拒绝手术及术后狭窄的患者约占中晚期食管癌总数的 50%。对这类丧失了手术机会患者，以往多采用微波、电切等方法治疗，但疗效差[4]，探条及球囊扩张也往往维持 1～6个月[5]。采用金属支架介入治疗，特别是带膜支架，既能较长时间保持狭窄通畅，又能阻止癌组织向内生长。适用于上消化道恶性狭窄的扩张，可以恢复患者的吞咽、进食功能，这无疑对缓解症状、改善患者生活质量、延长生命具有重要意义。

支架置入成功的关键是必须准确定位，置管成功的前提是导丝能否通过狭窄部。内镜下通过导丝要轻柔，尽可能多变换导丝头端前进方向，对于严重狭窄(Ⅳ级狭窄)的患者，可在 X线下协助进行，绝不能盲目插入以免引起食管贲门穿孔。食管狭窄近主动脉弓者要使支架上端超过主动脉弓上缘，避免摩擦引起大出血。文献报道支架置入后的主要并发症为反流性食管炎、胸痛及支架移位或阻塞[6]。本文置入并发症主要为胸痛及胃食管反流，无严重并发症出血、穿孔等，给予制酸剂、胃黏膜保护剂及镇痛药物治疗后患者症状均好转或消失。

综上所述，内镜下支架置入治疗食管癌恶性狭窄及食管气管瘘是一种安全有效的方法，能迅速缓解患者症状，提高其生存质量，为进一步治疗创造了条件。

[1]钟捷，吴云林.内镜下金属支架置入术联合放疗治疗中晚期食管癌[J].中华消化杂志，2001，21(11):661-664.

[2]李春明，何英，韩燕.食道癌现状研究[J].哈尔滨医学，2001，21(3):74-76.

[3]陆伟，朱海松，张旭东，等.内镜下金属支架置入治疗食管气管瘘[J].中华消化内镜杂志，2005，22(3):202-203.

[4]许国铭，李兆申，孙振兴，等.金属支架治疗食管狭窄[J].中华消化杂志，1996，16(3):139-141.

[5]秦玉成，杨兆生，韩春霞，等.探条扩张术治疗食管贲门狭窄 285例临床总结[J].中华消化内镜杂志，2005，22(3):200-201.

[6]陈林林.覆膜支架在中晚期食管癌合并食管狭窄及瘘中的临床引用[J].中华消化内镜杂志，2009，26(6):321-322.