保乳、腺体瓣转移、前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌 30例报告

潘国政，孙迪文，袁庆忠，赵希学，卜庆敖

(胜利油田中心医院，山东东营 257034)

2004年 1月 ～2010年 12月，我院行保乳、腺体瓣转移、前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌 30例，近期效果良好。现报告如下。

临床资料:本文 30例，均为女性，年龄 32～60岁、中位年龄 41岁;绝经前 18例，绝经后 12例;均为Ⅰ期乳腺癌，肿瘤直径 1.0～2.0 cm。病理类型:导管原位癌 2例，浸润性导管癌 25例，黏液腺癌 3例。病变位于乳腺外上象限 16例，外下象限 9例，内下象限 3例，内上象限 2例。

方法:①手术治疗:距肿瘤周围 2.0 cm行局部切除，上下左右及基底切缘分别标记，送快速冰冻病理;若切缘肿瘤细胞阳性则再扩大切除 1.0 cm，再次切缘肿瘤阳性放弃保乳术。切缘阴性者于切缘向两侧游离腺体瓣后间断缝合。术前B超检查协助判定有无腋窝淋巴结转移，定位标记前哨淋巴结。术中于肿瘤周围或乳晕外上方向皮下、腺体取 4点或 5点注射亚甲蓝共 1.0 ml。10～15 min后于腋褶线处做小切口，沿蓝染淋巴管寻找前哨淋巴结，送快速冰冻病理;阴性则不行腋窝淋巴结清扫，阳性清扫包括 LevelⅠ、Ⅱ、Ⅲ腋窝淋巴结。②术后综合治疗:患者均接受化疗，化疗方案为EC×4个周期。雌激素受体和(或)孕激素受体阳性接受内分泌治疗，绝经前患者给予他莫西芬治疗 3～5 a，绝经后患者给予来曲唑 5 a，所有保乳患者术后接受辅助放疗。

结果:30例患者接受保乳术、腺体瓣转移，乳房外形满意。行前哨淋巴结活检，其中 2例因前哨淋巴结阳性改行腋窝淋巴结清扫术。接受前哨淋巴结活检患者未发生上肢淋巴水肿及淋巴漏，腋窝引流管 24～36 h内拔除。术后随访 4～60个月，平均 34个月，未见局部复发、远处转移。

讨论:早期乳腺癌的保乳治疗是目前国内外乳腺癌治疗的发展趋势，术后需配合放射治疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。目前认为，乳腺癌一开始就是一个全身性疾病，手术范围的大小不是预后的决定性因素。国外大宗病例随访研究已经证明，保乳手术与传统根治术、改良根治术长期生存率无统计学差异。保乳手术的适应证目前各中心报道不一，而国外保乳治疗适应证正在逐步扩大。国内有学者提出以下标准:①单一临床和钼靶片癌灶;②肿瘤直径≤3 cm，距乳头 2 cm以上;③无局部进展症状;④淋巴结 N0～N1;⑤肿瘤核分化程度和组织学分级较好;⑥30～60岁;⑦患者自愿要求保乳且无绝对禁忌证;⑧局部较晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者;⑨癌灶内无广泛管内癌成分;⑩癌灶内无淋巴管癌栓。我们认为，保乳手术还应考虑到术后的综合治疗，应对患者经济能力、对医嘱依从性等方面进行术前评估，对于经济条件较差但又有保乳愿望的患者实行更为严格的标准，较晚期的乳腺癌患者不推荐术前新辅助化疗降期后保乳手术。本研究保乳术入组标准为:①临床诊断为Ⅰ期乳腺癌，肿瘤直径≤2.0 cm;②B超检查未发现腋窝肿大淋巴结;③肿瘤边缘距乳头 3 cm以上;④单侧单一病灶;⑤年龄 30～60岁;⑥患者有保乳意愿，并有一定经济基础能进行规范的术后放化疗。目前保乳术切缘距瘤缘的距离尚未统一，1～3 cm都有报道，一般认为切缘距瘤缘 2 cm即可。本研究的标准是切缘距离肿瘤边缘 2 cm、切缘快速病理检查肿瘤细胞阴性。我们采取术中腺体瓣转移，利用转移腺体瓣填充切除的乳腺腔隙，使术后乳房外形更加美观，避免术后乳腺局部塌陷，防止局部积液，方法简便，美容效果好。传统观点认为腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌根治性手术的组成部分。但腋窝淋巴结清扫术带来的并发症如上肢淋巴水肿、淋巴漏等严重影响患者生活质量，并且部分腋窝淋巴结清扫术对于腋窝淋巴结肿瘤细胞阴性患者不能提高生存率。近年来，乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)研究发展迅速。国外许多学者报道行前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫，术后复发率很低。我们共进行了 30例 SLNB，检出率 100%，其中 2例前哨淋巴结肿瘤细胞阳性改行腋窝淋巴结清扫术。根据我们的经验，术前腋窝超声检查对于评估腋窝淋巴结的肿瘤转移状态有一定意义，术前腋窝超声检查阳性者往往有腋窝淋巴结转移，对于行SLNB的术前决策具有指导意义。总之，我们认为，保乳术、SLNB在治疗早期乳腺癌中具有明显优势，其远期效果有待进一步增加治疗病例及延长随访时间观察。