成人股骨头缺血性坏死治疗进展

余 常，王 蕊，郭 静

(成都中医药大学2008级硕士研究生，四川成都 610075)

股骨头坏死(ANFH)可分为创伤性股骨头坏死和非创伤性的股骨头坏死，前者主要见于股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位、髋臼骨折、转子间骨折等，后者其发病机制是渐进的慢性过程，主要见于长期服用糖皮质激素、酒精中毒、系统性红斑狼疮、潜水、减压病、血液系统疾病等。一般认为，ANFH的好发年龄为30～50岁。往往双侧发病，如未治疗，70% ～80%股骨头坏死的髋关节会在X线片及临床上有病程进展表现，可出现渐进性股骨头塌陷、继发退行性骨关节炎而致残。ANFH的治疗目的是改善股骨头的血液循环，预防及治疗股骨头塌陷，减轻或消除髋关节疼痛，改善恢复髋关节功能。现将ANFH主要治疗方法综述如下。

1 非手术治疗

非手术治疗适用于青少年患者，因为青少年患者在生长发育期具有较好的潜在自身修复能力，随着年龄的增长，股骨头的病变常可以得到改善，从而获得较满意的结果。对于成年人，非手术治疗适用于病变为Ficat分期I、Ⅱ期的患者。病变范围越小越容易修复。原则是治疗原发疾病，减少或避免负重，以及消除外源性致病因素(如停止使用激素或停止饮酒等)，以利于股骨头的自身修复。治疗目标是重建或修复股骨头的血运，促进坏死骨的修复。

1.1 中药治疗

中药治疗股骨头坏死早期、特别是股骨头形态改变即股骨头塌陷前有明显的疗效，不仅能有效缓解症状，而且X线能显示骨修复的征象。骨坏死与先天禀赋不足，后天失养，跌扑损伤，气滞血瘀，饮食不节，肥甘化热，痰湿瘀塞，营卫不调，风寒湿侵入，脾肾阳虚，水湿内停，肝肾阴亏，髋骨失养有关。治疗应辨证分型论治。施阳[1]对气滞血瘀型治以活血祛瘀法，肝肾阴亏型治以滋补肝肾、活血壮骨法，寒湿阻滞型治以祛湿通络、化瘀壮骨法，总有效率87.3%。尹兰山等[2]按中医分型治疗股骨头坏死，疗效优良率80%以上。苏继承[3]用熟地、山茱萸、枸杞子各20g，生地、肉苁蓉、骨碎补各15g，泽泻、山药、淫羊藿、白芍、穿山甲、丹皮、红花、杜仲、续断、伸筋草各10g，黄芪、当归、川芎各25g，丹参30g，甘草5g。分气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿型、气血两亏、肝肾阴虚和脾肾阳虚6型加减，治疗3～6个月，有效率97%。

1.2 西药治疗

目前用于调节血脂代谢、预防股骨头坏死的降脂药物主要有他汀类和贝他类药物。糖皮质激素引起的脂质代谢紊乱是股骨头缺血性坏死的诱因之一。他汀类药物是三羟基-三甲基-戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能竞争性地抑制胆固醇生物合成的限速酶，增加肝细胞低密度脂蛋白受体的表达和减少富含三酰甘油脂蛋白的合成和分泌。Pritchett[4]治疗284例，在开始大剂量使用激素的同时即服用他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等)，经过平均7.5年的随访后，仅有3例(1%)发生骨坏死，提示他汀类药物可以预防骨坏死。目前，用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林、藻酸双酯钠等。Masuhara等[5]用兔子制作骨坏死模型，静脉联合注射血小板活化因子(PAF)和脂多糖(LPS)，观察微循环损伤程度。结果表明，血小板活化在诱导骨坏死过程中起着重要作用，抑制血小板活化有助于预防骨坏死。

1.3 物理治疗

韩永台等[6]用分米波治疗ANFH。采用北京产TMH-A型双频热疗机，频率915±25MHz、波长33cm、方形辐射器、探头40mm×80mm、功率8～10W，垂直辐射一侧髋关节，距离2cm，时间15min，每日1次，10天为一疗程，疗程间隔5天，连续6个疗程。证明分米波具有波长短、穿透力强的特点，分米波的热效应使股骨头的小动、静脉及血管广泛扩张，分米波的非热效应刺激末梢感受器，反射性地引起血管张力降低，解除痉挛，股骨头血液循环得以改善，认为早期治疗效果更好。物理疗法在预防和治疗股骨头缺血性坏死，以及对手术后康复有着积极的作用。

1.4 高压氧治疗

高压氧可以迅速提高血氧分压和组织氧分压，血氧弥散能力增加，可改善无菌坏死局部供氧，有利于组织修复和愈合。高压氧的局部扩血管作用和组织氧分压提高有助于减轻病变组织的病变水肿，降低骨内压，恢复静脉血流，改善微循环。高压氧可增强红细胞的可变形性，抑制凝血系统和血小板活化，降低血液黏稠度。这些作用有助于遏制或逆转股骨头缺血性坏死的进程，促进恢复。因此，高压氧是一种无创的治疗手段，与其他非手术治疗或手术治疗相结合是治疗早期缺血性股骨头坏死的一种理想方法。Reis等[7]选择12例Steinbergstage-I期的患者接受100d的高压氧治疗，结果与同期的未接受高压氧治疗的患者相比，81%的患者在MRI水平上可以见到明显的恢复，远远高于非治疗组的17%。

2 手术治疗

2.1 股骨头髓芯减压术

髓心减压术对降低骨内压，改善微循环和股骨头缺血情况有一定的疗效。SmithSM 等[8]认为 FicatⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期的成功率分别为78%、62%及41%。尹峰等[9]对53例股骨头缺血坏死患者行髓心减压加植骨术，随访5年，髋关节功能优良率达75.15%。该术式主要适用于股骨头缺血坏死早期患者，因为早期患者大部分股骨头关节面尚保留，彻底清除坏死组织后植骨可防止股骨头继续塌陷，手术简单，不破坏关节囊从而不损害股骨头残余血运，不妨碍日后行人工全髋关节置换术。

2.2 截骨术

通过对转子间或髋臼侧截骨的方法改变负重部位，使有活力的骨处于负重区，而将坏死骨偏离负重区。该方法主要适合于年青、活动量较大的Ⅱ、Ⅲ期病例。Seheider[10]比较分析了各种截骨法治疗股骨头坏死结果，63髋屈曲截骨(无内外翻移位)、29例旋转截骨、13例外翻截骨、4例内移截骨，平均随访7.3年，发现旋转截骨并发症发生率最高(55%)，而屈曲截骨结果要优于旋转截骨。术后5年内29例旋转截骨者有21例行全髋关节置换，而行屈曲截骨的63例中只有17例行全髋关节置换。指出坏死区大小和分期与各种截骨方法效果有很大的关系，小坏死区早期要优于大面积坏死区和晚期患者，同时认为中晚期股骨头坏死全髋关节置换或许是最佳的选择。

2.3 吻合血管的骨瓣移植术

Judet[11]使用吻合血管的腓骨移植治疗股骨头坏死60例FicatⅡ期、Ⅲ期患者80%效果满意。吻合血管的腓骨移植增加了股骨头部的血供，充分减轻了股骨头内的压力，同时腓骨骨膜参与了股骨头缺血坏死的修复过程。张长青[12]使用改良吻合血管游离腓骨移植术治疗早期股骨头坏死，SteinbergⅡ、Ⅲ期的患髋中，术后X片出现改善的比例高达91%。

2.4 人工关节置换术

对于晚期FicatⅢ期或Ⅳ期患者，全髋置换术是最佳选择，全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种，两种假体各有优缺点，长期结果是相似的。早年骨水泥假体由于有较高的假体周围骨溶解和无菌松动而使这一型假体一度受到质疑。有人主张对于FicatⅢ期髋臼较完整而且较年轻的患者行股骨头表面置换术，由于这一方法保留了完整的骨床，很容易进行返修术，可推迟行全髋置换术，因而是一种很好的过渡性疗法。一旦到晚期发生股骨头塌陷，人工全髋关节置换就成为缓解疼痛、重建关节功能惟一的、最佳的治疗方法。Xenakis[13]随访了28例36髋因股骨头坏死接受非骨水泥型人工全髋关节置换患者，平均随访11.2年(10～l5年)，假体生存率为93.4%，平均疼痛评分、行走能力、关节活动度均明显改善。指出尽管部分患者在随访期有影像学改变，仍然有93.4%的假体生存超过11年，表明非骨水泥型人工全髋关节置换是股骨头坏死晚期患者最佳的治疗方案。Fyda[14]报道，36例48髋股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换，术后随访至少10年以上，在随访期内8例翻修(无菌性松动6例，感染1例，复发性关节脱位1例)，10年翻修率为22.9%。与相关文献比较分析后认为，股骨头坏死行骨水泥型人工全髋关节置换术后有较高的假体松动率，而且多在股骨侧。但随着现代骨水泥技术的应用，假体松动率明显降低，尤其是骨水泥型股骨柄假体取得了满意效果，使骨水泥假体又流行起来。

2.5 介入治疗

介入治疗就是通过导管将具有溶解血栓、活血化瘀、扩张血管、改善微循环等作用的药物直接注入股骨头供血动脉内，以达到改善患肢骨的血液供应，继而增加侧支循环和疏通股骨头营养血管，促进成骨细胞增生及破骨细胞的吸收作用，从而使坏死骨逐渐吸收，新骨不断形成，股骨头功能逐步得以恢复。沈阳等[15]用介入治疗股骨头无菌性坏死40例，36例行1次介入药物治疗后，经3个月观察，临床症状基本消失。4例行2次介入药物治疗后临床症状完全消失。术后与术前的x线片对比，股骨头骨质密度基本恢复正常、骨小梁致密、囊样变消失。

3 小结

股骨头坏死的治疗方法很多，但很难肯定目前哪一种治疗方法确实有效并适合于所有情况的股骨头缺血性坏死。目前比较一致的是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职业要求及不同的经济条件选择不同的治疗方法。最近有学者提出中西医结合治疗方案，证明中西医结合治疗效果优于单一治疗效果，其机理及方案值得进一步研究与探讨。

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