积分法联合血浆 D-二聚体测定对急性肺栓塞的诊断价值

李广贺，刘 晶

(枣庄市立医院，山东枣庄 277102)

肺栓塞确诊需要依据肺动脉造影、核素通气肺灌注扫描等仪器设备，对基层医院来说较难实现，极易造成临床漏误诊。2002年 3月 ～2008年 5月，我们利用积分法联合血浆 D-二聚体(DD)测定诊断肺栓塞 56例，效果良好。现总结如下。

临床资料:肺栓塞患者 56例，均符合中华医学会呼吸病分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)”诊断标准，并经CT肺动脉造影确诊。其中男 30例、女 26例，年龄 19～81(59.55±13.77)岁。临床表现:胸痛 42例，呼吸困难 46例，咳嗽 27例，咯血 23例，心悸 21例，烦躁、濒死感 8例，晕厥 6例。有慢性心血管疾病 23例(冠心病、高血压病以及心律失常等)。近 1个月有手术或外伤者 18例，下肢静脉曲张 8例，长期卧床 8例，慢性阻塞性肺疾病 7例，糖尿病 6例，恶性肿瘤 5例，继发性血小板增多症 4例，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 2例。既往有肺栓塞 2例，发病前 1周持续坐火车时间 ＞48 h者 1例。另选同期住院非肺栓塞肺部疾病患者 34例为对照组，男 20例、女 14例，年龄 21～79(54.52±11.27)岁。严重感染、晚期肿瘤、心功能不全和呼吸衰竭者除外。

方法:按照文献用改良Wicki积分模型对两组行积分评价，同时采用免疫乳胶法测定血浆 DD水平，按试剂盒说明书操作。采用 SPSS11.5软件统计对数据进行成组比较的 t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

结果:①临床疗效:56例患者中，非大面积肺栓塞 42例给予抗凝治疗后治愈;大面积肺栓塞 14例，经过溶栓加抗凝治疗，治愈 10例，死亡 4例;病死率为 7.1%。②肺栓塞积分:在诊断为肺栓塞患者中，Wicki积分 1～3分 2例(3.6%)，4～ 6分 13例(23.1%)，7～ 9分 26例(46.3%)，9分以上 15例(26.7%)。肺栓塞组 Wicki积分(7.2±2.7)分，高于对照组(3.4±1.9)分，差异有统计学意义(P＜0.01)。③血浆 DD测定:肺栓塞组血浆 DD浓度为(772±176)μg/L，对照组为(312±142)μg/L。血浆 DD浓度与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

讨论:目前，诊断肺栓塞除了病史、体检及血气分析、心电图、胸片等常规手段外。肺动脉造影是大家公认的诊断肺栓塞的金指标，但是阳性预测值仅为 87%～88%，且为创伤性检查，并可能增加肺动脉压力，对严重肺动脉高压患者不适用，且造影剂对肝肾功能有一定毒性，部分患者可发生严重并发症。虽然 CT肺动脉造影诊断肺栓塞特异性高达95%以上，高于V/Q扫描，与肺动脉造影相似，但多数基层医院尚无法实施且价格昂贵。

本研究通过对肺栓塞患者临床表现及部分关键化验指标进行量化积分，显示肺栓塞 Wicki组积分显著高于对照组，而且肺栓塞组积分 7分以上者占 73%，3分以下者占3.6%。初步提示高于 7分可高度怀疑肺栓塞。DD是血浆交联纤维蛋白特异降解产物，只要机体血管内有活动的血栓形成及纤维溶解活动就会有 DD产生，其他疾病如肿瘤、妊娠和外伤手术后 DD水平也升高。特别是老年人及住院患者易患菌血症，引起凝血功能异常的机会增多，因此 DD对于诊断肺栓塞特异性较低。然而DD测定与肺栓塞临床可能性积分指数结合起来进行判断分析具有非常重要的临床价值。我们通过观察还发现，肺栓塞急性期 DD浓度升高，随着病情的好转而下降。急性肺栓塞抗凝治疗后DD可逐渐恢复正常，如果出现再次升高，往往提示在陈旧性血栓基础上有继发血栓形成，应引起高度重视。DD还可作为溶栓治疗的监测和评价指标。应用溶栓治疗后，随着血栓的溶解，DD水平短暂升高伴有临床症状的改善是溶栓治疗有效的重要指标。动态观察DD含量变化，有助于病情判断和疗效观察。

综上所述，对于临床表现为气短、呼吸急促、伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血的可能性肺栓塞患者，应首先进行临床可能性积分指数评价，结合病史、体征、胸部 X线片、心电图、动脉血气分析等检查进行综合分析，特别是血浆 DD测定，具有排除诊断的临床价值。但是，本文由于样本量有限，结果可能存在偏差，需进一步加大样本量深入研究。