亚甲蓝和纳米炭对子宫内膜癌前哨淋巴结的识别价值

齐云平，曲 坚

(济宁医学院附属医院，山东济宁 272029)

前哨淋巴结(SLN)是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生转移的淋巴结，SLN组织学检查阴性预示其他淋巴结无转移。因此检测 SLN的转移状况可决定合理的淋巴清扫范围，提高肿瘤根治的手术效果;同时避免盲目广泛进行淋巴结清扫，减少术后并发症。近年来，我们应用亚甲蓝及纳米碳混悬液为显影剂对子宫内膜癌 SLN的识别进行初步了观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2008年 1月 ～2010年 9月在本院接受手术治疗的子宫内膜癌患者 34例，年龄38～72岁、中位年龄 56岁。组织学类型:子宫内膜样腺癌 30例(分化程度:G1级 17例，G2级 8，G3级5例)，腺鳞癌 3例，透明细胞癌 1例。患者术前均采取分段诊断性刮宫确诊，术前均进行盆、腹腔 MRI检查，未发现明显肿大的淋巴结。34例中，全子宫切除术者 5例，次广泛性子宫切除术者 24例，广泛性子宫切除术者 5例;同期行双附件切除术、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。

1.2 方法

1.2.1 SLN识别 34例患者随机分为两组，亚甲蓝组 18例，纳米碳混悬液组 16例。手术开腹后，探查盆腹腔，暴露子宫体，分别将亚甲蓝和纳米炭混悬注射液注射于宫体浆膜下。注射点选择宫底部两侧、前壁中点及后壁中点，4点共注射亚甲蓝 4 ml或纳米碳混悬液 2 ml。注射后即刻打开后腹膜，暴露盆腔淋巴引流区域(髂内、髂外、闭孔、髂总、腹股沟、腹主动脉旁等部位)，沿染色的淋巴管走向进行解剖，寻找最先染色的淋巴结，即 SLN。详细记录SLN的数目和位置，切取后单独送检;随后完成子宫、双附件及淋巴结切除手术。SLN与其他淋巴结标本分别进行常规 HE染色病理检查。

1.2.2 SLN活检(SLNB)技术标准 按照美国 Louisville大学 SLNB的标准:①发现率 =SLN识别数/总例数 ×100%;②准确率 =SLN真阳性和真阴性例数之和/SLN总例数 ×100%;③假阴性率 =SLN假阴性例数/淋巴结转移例数 ×100%。SLN的判断:术中肉眼辨别到染色淋巴结判为 SLN成功找到;若术中未找到，术后盆腔淋巴结组织中找到染色淋巴结，判为未找到。

1.3 统计学方法 应用 SPSS13.0统计软件，统计分析采用 Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

亚甲蓝组 18例中，检出 SLN者 13例，共计 47枚，平均每例 3.6枚(1～7枚);其 SLNB发现率为72%(13/18)，准确率为 100%(13/13)，假阴性率为0，假阳性率为 0;有 2例患者发生淋巴结转移，皆有SLN显示。纳米碳混悬液组 16例中，检出 SLN者12例，共计 46枚，平均每例 3.8枚 (1～6枚);其SLNB发现率为 75%(12/16)，准确率为 100%(12/12)，假阴性率为 0，假阳性率为 0;有 1例患者发生淋巴结转移，且有 SLN显示。两组 SLNB发现率、准确率、假阴性率、SLN数比较无统计学差异(P均 ＞0.05)，显示在子宫内膜癌术中采用亚甲蓝、纳米碳进行 SLN识别均有可行性。

术中染料注射、淋巴组织解剖及 SLN识别等步骤使手术时间较通常情况下增加约 10 min，部分患者术后 24 h内尿液轻微染色。未发现与本研究相关的损伤及不良反应。

3 讨论

淋巴结转移为子宫内膜癌的主要转移途径，盆腹腔淋巴结转移与否是子宫内膜癌治疗及评估预后的关键因素[1]。但在子宫内膜癌治疗中广泛淋巴结清扫的作用一直没有定论[2]，且其手术创伤大、术后恢复慢、并发症发生率高，使越来越多的肿瘤学家对淋巴结清扫的必要性提出质疑。术中根据 SLN病理状态，预测淋巴结转移存在与否，可决定合理的淋巴清扫范围，提高肿瘤根治的手术效果;同时避免盲目广泛进行淋巴结清扫，减少术后并发症。

Cabanas[3]首先在阴茎癌淋巴转移中提出 SLN的概念。肿瘤淋巴转移常发生在特定的淋巴结或局部区域淋巴结，淋巴结转移较少“跳跃”，呈现有序“梯队”现象，称为肿瘤转移的梯队淋巴结。由于SLN是肿瘤部位淋巴引流的“第 1站”淋巴结。因此，推断 SLN最早发生肿瘤转移。理论上，若 SLN未发生转移，则其他淋巴结也不存在转移，故可根据SLN的检测结果来决定淋巴清扫术实施与否。

SLN的检测手段包括染料法、核素法以及联合法 3种。Pelosi等[4]进行了一项放射性胶体和亚甲蓝染色联合应用的方法来确定子宫内膜癌 SLN的情况，结果显示该方法切实可行。有资料显示，术前同位素宫腔镜瘤周围注射 SLN检出率为 82%，敏感率为 100%[5]，联合法宫腔镜瘤周注射 SLN检出率为 100%[6]。但是，核素法不仅需要术中探测仪和相应的显影设备，且具有放射污染。相对而言，染料法具有操作简便、价格便宜的特点。纳米炭作为新一代的淋巴示踪剂，具有淋巴系统趋向性，可实现肿瘤区域引流淋巴结的活体染色。亚甲蓝系解毒药物，安全性好，临床上常作为显色剂用于 SLN的研究。故本研究选择亚甲蓝及纳米碳混悬液作为示踪剂，方法上选择术中染色剂子宫浆膜下注射，效果理想。有研究显示，染料法 SLN检出率不一[7]，此可能与染料注射技术相关。通过改进技术，减少染料泄露，可提高 SLN的检出率[8]。

子宫内膜癌手术治疗中的淋巴结处理问题仍是当今的临床难点所在。如能在术中识别 SLN，并针对其活检无疑是较为理想的选择。本研究证实应用亚甲蓝及纳米碳混悬液，SLNB发现率、灵敏度、准确率相当，在子宫内膜癌术中进行 SLN识别均具有可行性。比较而言，应用亚甲蓝在子宫内膜癌术中进行 SLN识别费用较低，更适合广大患者的需要，在我国应用前景更广泛。

[1]汤淼云，欧阳新宇.子宫内膜癌淋巴结转移规律及相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(8):622-623.

[2]Khinkova N，Gorchev G.Paraaortic lymphadenectomy in gynecological tumors[J].Akush Ginekol(Sofiia)，2002，41(6):32-39.

[3]Cabanas RM.An approach for the treatment of penile carcinoma[J].Cancer，1977，39(2):456-466.

[4]Pelosi E，Arena V，Baudino B，et al.Preliminary study of sentinel node identification with 99mTc colloid and blue dye in patients with endometrial cancer[J].Tumori，2002，88(3):S9-10.

[5]Niikura H，Okamura C，Utsunomiya H，et al.Sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer[J].Gynecol Oncol，2004，92(2):669-674.

[6]Maccauro M，Lucignani G，Aliberti G，et al.Sentinel lymph node detection following thehysteroscopic peritumoural injection of 99mTc-labeled albumin nanocolloid in endometrial cancer[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2005，32(5):569-574.

[7]Lelievre L，Camatte S，Le Frere-belda MA，et al.Sentinel lymph nodebiopsy in cervix and corpus uteri cancers[J].Int J Gynecol Cancer，2004，14(2):271-278.

[8]Thevarajah S，Huston TL，Simmons RM，et al.A comparison of the adverse reactions associated with isosulfan blueversusmethylene blue dye in sentinel lymph node biopsy for breast cancer[J].Am J Surg，2005，189(2):236-239.