甲状腺机能减退症并妊娠的临床分析

北京市顺义区空港医院（101318）裴晏民

北京大学第一医院（100034）冯晋光

甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素分泌不足引起的以粘液性水肿为特征的内分泌疾病。常累及多脏器，临床表现复杂易误诊、漏诊；妊娠时伴高血压，死胎、畸形足、少儿智力低下等。本文通过16例甲减并妊娠患者早期诊断，及时适量左旋甲状腺素的治疗，母子平安健康。

1 临床资料

1.1 一般资料 符合甲减诊断标准，血清促甲状腺素（TSH）57.4±43.3ulU/ml，甲状腺素（T4）＜7.82μɡ/dl或游离甲状腺素（FT4）＜0.61nɡ/dl。年龄25～36岁，病程1月～24年，甲减原因：自身免疫性甲状腺炎10例（其中5例在妊娠3月后发病）、原因不明4例、甲状腺术后1例、先天性甲减1例。

1.2 临床表现

1.2.1 14例患者甲减一年内发现高血压（>140/90mmHg），均以舒张压升高为主，11例服优甲乐后血压降至正常，3例服用降压药血压达标，心绞痛缓解。

1.2.2 高脂血症与心肌酶增高 5 例患者存在血脂代谢紊乱，8 例总胆固醇7.7～1 6.5 m m o l/L，12例甘油三酯3～6.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.6～8.3mmol/L、高密度脂蛋白降低3例，6例心肌酶谱增高。

1.2.3 心包积液 6例经心脏彩超证实有少量积液，优甲乐替代3d后尿量增多，积液减少，2周后基本消失，尿蛋白恢复正常。

1.3 辅助检查 心电图：窦性心动过缓3例，低电压5例，动态心电图发现ST-T改变1 0 例。心脏彩超全心扩大3 例，EF＜50%、舒张功能下降4例。

1.4 治疗方法 ①优甲乐。自身免疫性甲减患者2μɡ/Kg/d左右的剂量，能有效去除症状，TSH逐渐下降，T3、T4恢复正常。一般100～125μɡ/日，手术治疗后甲减50～100μɡ/日，先天性甲减300μɡ/日就能使甲状腺功能达标。伴心绞痛者仅需25～50μɡ/日，可获得临床效果。②对症处理。优甲乐使用2周后血压、血脂仍不达标者加降压及调脂药。心肌酶谱、心电图治疗后3月恢复正常。③定期产前检查，甲状腺功能及自身抗体每月检查一次。

2 结果

16例母亲产后健康，母乳喂养12例，继续服优甲乐1～2μɡ/kg/d，仅2例服降压药及降脂药；婴儿出生发育良好，甲状腺功能正常，随访10年，发育、智力与同龄儿童相等。

3 讨论

甲状腺激素是胎儿神经发育的必需激素，胎儿甲状腺素缺乏可导致神经系统发育障碍，严重者可发生呆小症，孕妇自身甲状腺功能减退，生育能力减低，如怀孕，母体和胎儿可出现多种并发症；妊娠高血压、宫内死胎、畸形足、少儿智力受损等[1]。

胎儿脑发育经历两个快速阶段，第1个阶段在妊娠4～6个月，第2个阶段在7个月～生后3年。由于胎儿自身甲状腺功能的形成在妊娠6个月以后。因此，第一个快速发育期的甲状腺素仅来自母体，第2个快速发育期的甲状腺素主要来源于胎儿自身产生的甲状腺激素，母体甲状腺激素起补充作用。脑发育研究显示：第1个快速发育期母体甲状腺激素供应不足，可以导致胎儿神经系统发育障碍，这种损伤是不可逆的[2]。

亚临床甲减发展为临床甲减，并血脂水平增高，是缺血性心脏病的独立危险因素[3]。在妇科领域的不良结果是 ：影响胎儿脑发育的第1个快速发育期，导致后代智力发育障碍。亚临床甲减在检测中，甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）和甲状球蛋白抗体（TGAb）在流行病史调查女性人群中分别为13.0%和11.2%[4]。另一部份血清中仅TSH升高而抗体阴性，本文中3例为此类。妊娠后3月发展为临床甲减，是因为机体内环境的改变，文献报告在妊娠妇女中的血清TSH增高发生率为2%～3%。Haddow等[5]前瞻性研究发现62例孕妇妊娠初期血清TSH>6mU/L，妊娠13周平均TSH13.2mU/L，TT4平均7ng/L，其中58%的孕妇TPOAb阳性，随访这些孕妇生育的儿童，与妊娠期间血清TSH正常的对照组124例孕妇生育的儿童比较，智商低4分，未给予甲状腺素治疗组孕妇生育的儿童智商低7分。

甲减时全身各脏器细胞肿胀、松弛、空泡变性、基质纤维化、功能减退，脂肪分解缓慢，血脂增高，心肌细胞肌浆网中钙离子浓度下降，心肌收缩力减弱，心输出量减少，心室等容舒张期延长，引起心脏扩大，心律不齐，心肌酶谱持续增高。毛细血管通透性增加，蛋白质渗漏进组织间隙引起心包积液。甲状腺素替代治疗增加心肌细胞摄取葡萄糖和钙离子，并使肌球蛋白ɑ、ß链的比例改变，使心肌细胞收缩和舒张的速率增加，改善对交感神经的敏感性，降低动脉阻力，从而改善心功能，心脏搏出量增多，毛细血管内压力减低，心包积液减少，心律复常，心肌酶下降；随之性腺功能改善月经正常，受孕率增加；脂代谢等恢复正常[6]。

甲状腺素治疗时，易出现心绞痛及无症状性心肌缺血，笔者的经验是初始以小剂量L-T4 12.5ug/d，1～2周后根椐症状和甲状腺功能检查结果增加L-T4 25ug/d，注意心率和体重的变化不宜过大；妊娠期每月监测甲状腺功能，及时调解L-T4用量，保障母婴健康。

总之甲状腺机能减退症临床表现多样化，妇女不孕或妊娠都应常规做甲状腺功能及抗体的检查，早期合理甲状腺激素（LT4）替代治疗，有助于妇女治疗不孕，且获优生优育。