动静脉内瘘术后血管痉挛21例报告

张义德,施 辉,吴建华,袁 莉,王 锋

(南通大学附属医院,江苏南通 226000)

建立良好的血管通路是维持性血液净化的关键。目前,自身动静脉内瘘已成为首选的血液净化血管通路并被广泛使用。然而,术中和术后均可出现血管痉挛及血栓而影响维持性血液净化的顺利进行。2009年 7月～2010年 12月,我们共实施动静脉内瘘术 39例,发生血管痉挛 21例。现报告如下。

临床资料：本组 21例中,男 13例、女 8例,年龄 33～81岁。动静脉内瘘术方法：距前臂腕部掌侧腕关节第 1腕横纹近端2～3 cm做1.0～1.5 cm纵切口,分离皮下组织及头静脉;切开桡动脉鞘,游离桡动脉。端端吻合者将桡动脉远端结扎,充分剥离动静脉外膜,以 5～7号输尿管导管扩张静脉并向静脉腔内注射肝素生理盐水,继以 6-0无损伤线间断缝合,避免血管扭曲和成角;端侧吻合者则将桡动脉两端以血管夹夹住,两血管夹中间做 0.5 cm纵切口,并将头静脉剪成斜切面,以 6-0无损伤线行连续缝合。2例采用鼻烟壶部桡动脉与头静脉行端端吻合,在鼻烟壶部做 1.0 cm纵切口,游离头静脉和桡动脉,充分剥离外膜,血管夹夹住动静脉近端,将头静脉与桡动脉远端结扎并离断,后续操作同上。手术过程中避免利器损伤血管内膜,Allen试验阴性者方行端端吻合。最后,用盐水纱布敷吻合口,松开动静脉血管夹,检查吻合口是否有活动性出血,观察见吻合口静脉端充盈后缝合皮肤。术后无血管杂音者常规口服阿司匹林 0.1 g/d,皮下注射低分子肝素 5 000 U/d。21例中 11例于内瘘手术结束即无震颤及血管杂音,以 1%利多卡因冲洗吻合口,常规用阿司林和低分子肝素;9例于术后 3.0～9.5 h出现血管杂音,2例没出现血管杂音,血管超声检查证实为血栓形成,再次手术成功。

讨论：动静脉内瘘术中血管痉挛常见,我们观察发现,术中血管痉挛发生率为 53.84%。术中血管痉挛除与患者情绪紧张以及术中因分离血管操作过程中牵拉、术中疼痛等因素有关外,还与原发病有关,如糖尿病肾病和高血压肾损害患者更易发生血管痉挛。

血管痉挛和血栓形成是导致动静脉内瘘瘘口无震颤和血管杂音的主要因素。血管痉挛导致局部血流速度减慢,加之术中血管内膜损伤,血小板更易于聚集,继而形成血栓。本组术后血管痉挛的患者联合使用阿司匹林和低分子肝素,仍有 2例血栓形成而造成手术失败,进一步证实血管痉挛是引起血栓形成的重要因素,而血栓形成又是导致内瘘闭塞的重要原因。

本组 11例术后血管痉挛无血管杂音和震颤的患者,9例于 12 h内出现震颤。可见血管痉挛有一定的自限性,可在积极联合抗凝及抗血小板治疗下密切观察 12h,减少二次手术的机会。24 h仍无震颤和血管杂音出现者,可行血管超声检查,若伴血栓形成,又无出血倾向,可行局部溶栓,必要时重新造瘘。