微创手术结合中药治疗开放性Pilon骨折疗效观察

冯仁优，刘智明，罗洪波

(湖南省石门县中医院，湖南石门415300)

2002～2009年，我们采用有限内固定加外固定支架微创手术并结合中药内服外洗治疗开放性Pilon骨折32例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

32例中，男21例，女11例;年龄21～63岁，平均28．7岁;交通事故10例，高处坠落18例，重物砸伤2例，摔伤2例;合并腓骨骨折31例。根据改良 Ruedi－Allgower分型［1］，Ⅱ型19例、Ⅲ型13例。开放骨折根据Gustilo－Anderson分型［2］，Ⅰ型4 例、Ⅱ型19 例、Ⅲ型9 例。

2 治疗方法

术前常规摄踝关节前后位、侧位、踝穴位、斜位X片，Ⅱ型、Ⅲ型骨折行CT检查并进行三维重建，分析骨折形态。早期应用抗生素抗感染，常规急诊手术彻底清创，合理选择手术切口(尽可能利用原开放伤口)。腓骨骨折采用1/3管型或重建钢板内固定，恢复腓骨长度。胫骨骨折用跨关节外支架固定，关节面骨折复位后克氏针或空心松质骨螺钉内固定。骨缺损者取自体髂骨植骨。4周后撤除外支架超关节部分，开始踝关节活动。术后按骨折3期应用中药。早期(1～2周)活血化瘀、消肿止痛辅以清热解毒，方选桃红四物汤合五味消毒饮加减(桃仁10g，红花6g，川芎 10g，赤芍 10g，木通 10g，车前子 10g，金银花 20g，蒲公英20g，连翘10g，紫花地丁15g)，日1剂，水煎服;中期(2～4周)和营生新、接骨续筋，方选和营止痛汤合续骨活血汤加减(赤芍 10g，白芍 10g，归尾 10g，川芎 10g，生地 10g，苏木6g，陈皮 6g，续断 15g，乌药 10g，骨碎补 15g，锻自然铜10g，甘草6g)，日1剂，水煎服;后期(4～10周)健脾胃、补肝肾、强筋壮骨，方选壮筋养血汤合健脾养胃汤加减(黄芪10g，党参 10g，淮山药 10g，白术 10g，茯苓 10g，续断 15g，骨碎补 15g，牛膝10g，熟地10g，杜仲10g，枸杞10g，甘草6g)，日1剂，水煎服。10周后内服接骨类中成药(接骨七厘片、仙灵骨葆胶囊等)1～2个月。伤(切)口及创面愈合后用本院伤痛熏洗方(伸筋草、透骨草、威灵仙、海桐皮、秦艽、红花、赤芍、桂枝、三棱、莪术、牛膝、独活、羌活、川芎、白芷、乳香、没药、枳壳、鸡血藤共100g)，研末后布袋包装，日1袋，煎水熏洗，每次30min，每日2～3次。在医生指导下行早期关节功能锻炼，骨折愈合后负重行走。

3 疗效标准

踝关节功能评价参照Mazur等［3］制定的踝关节症状与功能评分系统。优:92分以上，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。良:87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动可达正常的3/4。可:65～86分，踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态需服用非甾体类抗炎药。差:65分以下，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

4 治疗结果

优20例，良7例，可4例，差1例，优良率84．3%。随访18～39个月，平均23个月，骨折临床愈合时间15～19周。2例轻度脂肪液化，1例开放伤者术后出现皮肤坏死而行Ⅱ期皮瓣修复治疗。

5 讨论

Pilon骨折是胫骨远端波及关节面的骨折，多为高能量损伤。干骺端常呈粉碎性骨折而不稳定，关节软骨损伤、关节面破坏不光滑，周围软组织脆弱，常引起皮肤坏死、深部感染、骨髓炎、骨不连、创伤性踝关节炎等并发症。

手术治疗遵循Blauth等［4］提出的“3P”生物学原则，即保持(preserve)骨与软组织血液供应，施行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)踝关节早期活动。由于高能损伤所致Pilon骨折的日益复杂化和外固定技术的不断发展，20世纪90年代开始许多学者提出了有限内固定结合外固定支架作为Pilon骨折的治疗手段，强调细致的软组织显露、骨折块有限剥离、间接复位技术、早活动晚负重等，由此形成Pilon骨折治疗的生物学原则。

胫骨远端血供差，软组织薄弱，开放Pilon骨折既往使用钢板内固定会进一步损伤血运。采用小切口有限内固定手术操作简单、安全，可减少骨膜剥离、保护血运。克氏针、螺丝钉固定骨折碎块能维持骨与关节的解剖结构，属微创治疗。超踝外固定支架固定手术操作不需要广泛剥离骨膜，有利于术后创面处理。利用韧带整复作用辅助骨折间接复位，其强度介于钢板与髓内针之间，符合骨折弹性固定要求，且动静结合，符合以生物学为基础的BO理论，其并发症少，感染率低［5］。

腓骨固定可恢复肢体解剖学长度，利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位，减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀消退。Pilon骨折多有骨折处嵌压或血供破坏，常伴有骨缺损，故须植骨，自体髂骨移植为关节面恢复起支撑作用，增加稳定性，促进骨折愈合。

中药内服可活血化瘀、清热解毒、改善循环、预防皮肤坏死与感染，并接骨续筋、补益脾肾、增强体质，从而促进骨折愈合。中药熏洗可舒筋活络、松解粘连、通利关节，配合早期关节功能锻炼，更有利于关节功能康复。

［1］Ruedi TP，AllgowerM．fracture of the lower and of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，(1):92．

［2］gustilo RB，Anderson JT．Prevention of the one thousand and twenty－five open fractures of long bones retrospective and prospective analyses［J］．Bone Joint Surg，1976，58(10):453－458．

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long－term follow － up withgait analysis［J］．Bone Joint Surg(Am)，1979，(61):964 －975．

［4］Blouth M，Bastian L，Kretteu C，et al．Surgical potion for the treatment of severe tibial pilon fracture:a study of three techniques［J］．JOrthop Trauma，2001，15(2):153 －160．

［5］庞正宝，范顺武，庞帮镭，等．有限结合组合式外固定支架治疗 Pilon骨折［J］．中国骨伤，2004，17(12):744．