不稳定型心绞痛的诊断和药物治疗

(聊城市人民医院，山东聊城252000)

不稳定性心绞痛(UAP)病理学机制尚未完全清楚，可能与易损斑块有关，及时诊断及治疗有利于改善患者预后。

1 诊断要点

诊断首先应根据病史、发作诱因、疼痛特点、发作时的症状体征、心电图、心肌标记物测定结果并结合冠心病危险因素等综合分析判断，以提高诊断准确性及进行危险性分层。

1.1 临床特点 UAP主要有三大临床表现:静息性心绞痛;新发严重心绞痛;恶化性心绞痛。大部分UAP可无明显体征，高危患者可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加、第三心音(S3)、心动过缓或心动过速及二尖瓣关闭不全等。

1.2 心电图动态变化 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高(肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm)有诊断意义。发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化)、发作后T波恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示严重冠状动脉疾病;发作时心电图显示胸前导联对称T波深倒置并呈动态改变多提示左前降支严重狭窄;心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞;变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高，持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变;胸痛明显发作时心电图完全正常者应考虑非心源性胸痛;以往心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后结合临床亦应考虑UAP;发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm、但＜1 mm时需高度怀疑UAP。

1.3 心肌坏死标志物 UAP患者心肌损伤标记物不升高或未达心肌梗死诊断水平，以此可与NSTEMI鉴别。

1.4 负荷试验 UAP急性期应避免作任何形式的负荷试验，诊断未明确的病情稳定患者可在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像等检查。

1.5 冠状动脉造影 冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金标准，可直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。

2 药物治疗

2.1 抗缺血治疗 ①硝酸酯类药物:心绞痛发作时可舌下含服硝酸甘油，症状无缓解且无低血压者予硝酸甘油或硝酸异山梨酯静滴，硝酸甘油剂量以5～10μg/min开始，维持静滴剂量以10～30μg/min为宜，对于中危和高危险患者持续静滴24～48 h即可，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服;对于频繁发作的UAP患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类长效药物，患者含服硝酸甘油有效时可加大硝酸异山梨酯剂量，仍不能缓解症状常提示冠状动脉病变极为严重。②硫酸吗啡:连续含服硝酸甘油3次仍不能即刻缓解症状、充分抗缺血治疗症状又复发或出现急性肺充血，且无低血压及其他不能耐受情况时，可静脉注射硫酸吗啡1～5 mg，必要时间隔5～30 min重复一次。注意不能使用非选择性或环氧化酶-2选择性药物镇痛治疗，因后者可能与病死率、再梗塞、高血压、心力衰竭和心脏破裂风险增高有关。③β受体阻滞剂:无禁忌证者应当早期使用β受体阻滞治疗，高危及进行性静息性疼痛患者可先缓慢静推5 mg美托洛尔(1～2 min)，每5min重复给药1次、共3次;中低危患者一般主张直接口服无内源性拟交感活性、具有心脏选择性的的β受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等，剂量应根据症状、心率及血压调整。β受体阻滞剂禁忌证:Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)、任何形式的Ⅱ度或Ⅲ度AVB而无起搏器保护、严重心动过缓、收缩压＜90 mmHg、有哮喘病史、肺水肿、急性左心衰竭、严重慢性心力衰竭。慢性阻塞性肺病(COPD)患者应慎用β1受体阻滞剂。④钙拮抗剂:频发性心肌缺血且β受体阻滞剂为禁忌者在无严重左心室功能受损或其他禁忌，或使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫艹卓)治疗。该药可与硝酸酯类、β受体阻滞剂合用。⑤血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB):适用于UA并左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压及糖尿病者。如无低血压等禁忌证应在24 h内口服ACEI，不能耐受者可选用ARB。

2.2 抗血小板治疗 UAP患者一旦出现胸痛症状应立即口服阿司匹林并持续用药，急性期剂量应在150～300 mg/d，3 d后可改为75～150 mg/d维持治疗;阿司匹林过敏或不能耐受阿司匹林者应使用氯吡格雷或噻氯匹定替代治疗，出现明显白细胞或血小板降低者应立即停药;不准备行早期PCI的中高危住院患者应联合使用阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板药物;对拟行介入治疗的中高危患者在应用双重抗血小板药物同时可静脉应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

2.3 抗凝治疗 多采用低分子肝素，其具有不需血凝监测、停药无反跳、使用方便等特点。目前已有证据表明低分子肝素与普通肝素比较在降低心脏事件发生率方面有更优或至少相同的疗效。

2.4 调脂药物 应早期应用他汀类药物。目前已有较多证据显示，急性冠脉综合征(ACS)早期给予他汀类药物可改善预后、降低终点事件发生率。

2.5 其他治疗 ①溶栓:国际多中心大样本的临床试验已证明采用AMI溶栓方法治疗UAP反而有增加AMI发生率的倾向，故已不主张采用。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板、抗凝血酶治疗相结合是否对UAP有益仍有待临床进一步研究。②对症:UAP患者由于急性缺血易并发各种心律失常、心力衰竭等并发症，同时可有高血压、糖尿病等合并疾病，应予以对症治疗。常用抗心律失常药物包括胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等。③主动脉内球囊反搏:适于药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影前后血液动力学不稳定者。④紧急冠状动脉造影及早期有创治疗:指征为强化抗缺血治疗后仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血;心肌肌钙蛋白T或I明显升高;新出现ST段下移;复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全;血液动力学不稳定。