杨鉴冰教授辨证治疗出血及出血倾向性月经病 3则

陈 梅 刘 霞 朱虹丽 李小宁 孙 康

陕西中医学院中医妇科教研室(咸阳 712046)

杨鉴冰教授从事中医妇科临床、教学、科研 30余年,在中医药治疗妇科疾病方面具有深厚造诣。根据 30余年临床经验,杨鉴冰教授将月经不调归纳为闭止及闭止倾向性月经病和出血及出血倾向性月经病两大类,闭止及闭止倾向性月经病包括闭经、月经后期、月经过少;出血及出血倾向性月经病包括崩漏、月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血。月经先后无定期若以后期多见,则归为闭止倾向性月经病,若以后期多见,则归为出血倾向性月经病。杨鉴冰教授根据月经期、量、色、质的异常和伴随月经周期出现的症状,结合全身伴随症状及舌脉,灵活辨证施治,在临床取得较好疗效。本文整理杨鉴冰教授辨证治疗崩漏、月经先期、月经过多三则病案,详细记录了病史、诊断、治法、治疗过程及疗效,并对杨鉴冰教授的治疗思路和学术观点进行分析和总结。

1 崩 漏 崩漏指经血非时暴下不止或淋漓不尽者。“非时”指不按时间,没有时间规律,即月经周期、经期出现严重紊乱;“暴下不止”是指经血突然量多如注;“淋漓不尽”指经量少,但淋漓日久不断。根据出血量的不同,将经血非时暴下不止称为崩中,经血非时淋漓不尽称为漏下。虽然崩中和漏下出血情况不同 ,但两者常交替出现,并且病因病机基本一致,故合称崩漏。崩漏是妇科临床常见的出血性疾病之一,杨鉴冰教授认为其发病在妇女中年龄跨度大,病因不同,病程长短各异,治疗难获速效,属妇科临床疑难急重症。

病案:赵某,女 ,42岁,工人,2009年 3月 6日初诊。主诉:经行 20d不止。患者既往月经基本正常,自 2009年 8月因工作过度劳累 ,常感体力不支,乏困无力,于今年起月经常先期而行,1月份月经提前 6d来潮 ,经行 6d方尽,色淡质稀 ,小腹隐痛,未在意。 2月份又提前 10d于 2月 15日来潮,潮后至今已 20d经血未净,量时多时少,色淡质清稀,刻诊:阴道出血量不多 ,色淡质稀,面色苍白,神疲气短,小腹下坠感 ,四肢不温,纳呆便溏,舌质淡胖,边有齿印。杨鉴冰教授结合患者劳累史和月经变化史,分析此症属脾气虚冲任不固,血失统摄而先发为月经先期,后渐至崩漏。治以健脾补气摄血,固冲止崩,予以固冲汤加减化裁。处方:炒白术、茜草根、山萸肉、棕炭、五倍子各 10g,黄芪20g,乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、白芍、党参各 15g,仙鹤草 30g,升麻、炙甘草各 6g,3剂,水煎服。服药 3剂后出血量明显减少,其他症状均减弱,舌脉同前,嘱继服前方 3剂。 3月 13日 3诊时述,服药 4剂后阴道出血停止,精神好转,仍感乏困无力,小腹下坠,舌质淡胖,苔白,脉沉弱。结合患者劳累过度伤脾病史,再投以健脾益气固冲之品,因阴道出血已止,上方去乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、茜草根、山萸肉、棕炭、五倍子收敛止血药物,加熟地、陈皮各 10g,当归 12g,萸肉桂 6g,茯苓 15g,7剂。 4月 17日4诊,诉本次月经于 4月 5日来潮,行经 5d干净,颜色转深,质地可,偶感乏困无力。给予人参养荣丸以巩固疗效。随访 3月月经均按期来潮。

按:此患者先发月经先期,而后发展为崩漏,其发病原因为劳累过度伤脾,脾气虚则不能固冲任 ,致经血妄行。导师治疗本病严格掌握治崩原则即“急则治其本,缓则治其标”,并根据病情的不同,灵活运用塞流、澄源、复旧三法。患者初诊时,出血量不多,导师予以健脾益气固冲止血的固冲汤,在健脾同时运用了大量的收敛止血之品,如乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎、茜草根、山萸肉、棕炭、五倍子、仙鹤草,意在治标,所以患者服药 4剂出血即止。血止后,导师予以澄源之法,使患者脾气健,冲任固,而月经周期恢复。对崩漏的治疗,导师非常重视健脾,导师认为 ,血水相关,土可克水,脾在五行中属土,故在治疗崩漏时 ,导师在辨证的基础上加以健脾之品,取“兵来将挡,水来土淹”之意 ,临床屡建良效。

2 月经过多 月经过多是妇科常见病,指月经周期基本正常,而经量明显增多,一般连续 2个周期以上者。临床常与周期或经期异常同时发生,如先期量多、后期量多、经期延长合并月经过多,若治疗不及时,可继发贫血,危害妇女健康。本病主要病机是冲任不固,经血失于制约。常见的病因有气虚统摄无权、血热迫血妄行、血瘀内阻血不归经等导致月经过多。杨鉴冰教授认为月经过多在发展过程中,常气随血耗,阴随血伤或热随血泻而易由实转虚或虚实夹杂,如气虚血热、阴虚内热、气阴两虚兼夹血瘀等症,在临床上需要详细辨证。病案:张某,女,35岁,工人。主诉:月经过多半年。既往月经基本正常,半年前无明显诱因出现月经过多 ,每次需用卫生巾 30片左右 ,每次行经 7～ 10d,经色鲜红,质稀,有少量血块,周期基本正常,并伴手足心热,头晕腰困,心烦,夜寐不宁,神疲乏力,心悸气短,纳呆、口渴明显等症。在多家医院用中药补气摄血和西药消炎止血治疗,未获效,并逐渐加重,1月前因出血过多,输血 1次。于 2009年 8月 7日慕名寻求杨鉴冰教授医治。妇科检查及 B超检查未发现器质性病变;刻诊正值经期第 2天,诉经量多如泉涌,1d即用卫生巾 10片,色淡质稀,挟有少量血块,望其面色淡黄少泽,形体羸弱。舌尖红、苔薄略黄,脉沉细无力。四诊合参后诊断:月经过多;辨证:气阴两虚挟瘀。处方:党参、白术各 15g,黄芪20g,仙鹤草、益母草炭各 30g,女贞子、旱莲草、炒枳壳、蒲黄炭、蚤休各 10g,升麻、阿胶珠、炙甘草各 6g,3剂,嘱经期第 4日开始服用。1周后 2诊,诉服药 1剂后经量明显减少,3剂服完后月经干净,本次月经经期共 6d,经量较前明显减少。现为经净后第 1天 ,患者诉神疲乏力、心悸气短明显减轻,察舌尖略红、苔薄白。继予益气养阴之法,同时由于患者病程较长,已继发贫血,兼以补血之品 ,处方:党参、白术、白芍、枸杞子、山药各 15g,黄芪 20g,仙鹤草、夜交藤各 30g,当归 12g,熟地、女贞子、陈皮各 10g,升麻、炙甘草各 6g,10剂服毕,诉诸证悉除,无不适。因患者长期月经量多,恐本次月经仍量多,遂于经前再次求诊,教授视其面色红润,闻其言声有力,诊其脉象平和,嘱其不必紧张。于 9月 4日月经再次来潮 ,行经 5d,经量较前明显减少,共用卫生巾 15片,色、质、量均无异常。

月经过多是妇科疾病的一种常见病证。西医对本病的治疗主要以性激素调经止血或刮宫止血,有一定效果,但副作用大,病人难以接受。中药治疗本病无毒副作用,而且远期疗效比较理想,因而在本病的治疗中有独特优势。月经过多临床常见有血热、血瘀、肝肾阴虚、气血亏虚证型,但月经过多临床症状错综复杂 ,很难截然分开,并且相互影响,相互转化。杨鉴冰教授对本例患者四诊合参后诊断为气阴两虚挟瘀,患者首诊时正值经期,杨鉴冰教授认为,对月经量多的治疗应分阶段治疗,即经期止血治标为主,平时治本为主。患者首诊时正值经期,当以止血为要 ,但止血又不宜过早,以防闭门留寇 ,故导师交待自经期第五天始服之。方中党参、白术、黄芪、升麻、仙鹤草健脾益气,女贞子、旱莲草、阿胶珠滋阴养血止血,益母草炭、炒枳壳、蚤休具有缩宫止血作用,在出血期达到迅速止血的目的,蒲黄炭既可止血又可化瘀。方中诸药合用,达到滋阴凉血、益气扶正、化瘀止血的作用。经量减少之后,教授不忘善后,经净之后予以滋阴益气养血之品,使患者病本除,病情消。

3 月经先期 月经先期指月经周期提前 7d以上,甚至 10余日 1行,连续两个周期以上者称之。本病的病因病机,主要是气虚和血热。气虚则统摄无权,冲任不固;血热则热伏冲任,伤及子宫,血海不宁,均可使月经先期而至。气虚可分为脾气虚和肝气虚;血热又可见肝郁血热、阳盛血热和阴虚血热。月经先期是以周期异常为主的月经病,但常与月经过多并见,严重者可发展为崩漏,造成继发性贫血等症的发生。杨鉴冰教授认为,月经先期患者多见于中年妇女,临床证型以肝经郁热多见。这是因为中年妇女由于经、孕、产、乳等生理活动均以血为用,加之操持家务、抚养孩子、参加工作等,情志易于激动,易致肝气郁结;肝藏血主疏泄 ,肝气郁则影响藏血功能,久则郁而化热,热扰冲任,血海不宁而失固,故宜发生月经先期。

案例:张某,女 ,33岁,工人,2009年 4月 5日初诊。主诉:月经提前 8～ 10d一行半年。既往月经正常,15岁月经初潮,周期28～ 30d,经期 4d,量、色、质均未见明显异常,经期亦无不适。去年元月从外地调来咸阳工作后,初起月经两个多月月经不潮,曾在社区医院妇查,排除妊娠后肌注“黄体酮”月经方至,之后月经超前而行,量亦逐渐增多,色深红,有小血块,本次月经又提前 10d于 3月 28日来潮,经行 7d,色深红,量较多,自觉胸闷心烦,胸胁乳房胀痛明显,口干而苦,渴喜冷饮,手足心热,小便色黄,舌红苔薄黄,脉弦数。辨其证乃属肝郁化热,迫血妄行,治以疏肝清热,凉血调经,方以丹栀逍遥散加减:丹皮、麦冬、茯苓、白芍各 12g,栀子、当归、柴胡、郁金、香附、黄柏各 9g炙甘草6g。 4月 17日二诊,前方服用 7剂后 ,口干口苦口渴、胸闷心烦已除,手足心热大减,又进上方 4剂,4月 24日 3诊,手足心热已不甚明显,时值月经已 27d未行,自诉胸部轻度胀痛,舌尖暗滞,脉滑略弦,治当顺其本,澄其源,以疏肝清热和血调经为主,处方:当归、丹皮、柴胡、白术各 9g,赤芍、地骨皮、茯苓、香附、郁金、泽兰叶各 12g,益母草 15g,炙甘草 6g,服 3剂后,月经于 4月 27日来潮,经期 4d,量、色、质均未见明显异常,全身亦无明显不适,脉、舌无异常,佐以逍遥丸巩固疗效 ,以善其后。

按:该例患者 1年前更换工作环境,人地皆疏,故而情绪不定,肝气郁滞,以致冲任不畅,而先发月经至期不来;郁久化热,热扰血海,又致月经先期而至,治疗宜疏肝郁,清肝热为主。处方中丹栀逍遥散清肝热,疏肝郁 ,加郁金、香附疏达肝经之气滞,又以黄柏入冲任而凉血清血海之热 ,麦冬滋阴解渴。临近经期,配益母草、泽兰叶顺其本而郁解血行,用药切中病机,故三诊即显立竿见影之效。