张治祥主任医师治疗冠心病心绞痛经验

郭娟英 陕西中医学院 2009级硕士研究生(咸阳 712046)

张治祥主任医师从医多年,临床经验丰富,擅长诊治心血管疾病。兹将导师运用中医药诊治冠心病心绞痛的经验整理介绍如下。

1 病机认识 冠心病心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴。导师汲取历代医家的认识,结合自己多年的临床研究,认为冠心病的形成是多因素导致的结果,其病机为本虚标实,虚实夹杂。脏气亏损、气阴两虚为其本,瘀热内阻、心神被扰、虚风内动为其标[1]。

冠心病的发病年龄一般在 40岁以后,“年四十而阴气至半”说明人体的衰老是阴精、元气不断亏损的过程,在这之中,以元阴的亏损为先,元气化生于元阴,即阴化气,元阴一亏,元气化源不足,出现气阴两亏的病理机制。另外,冠心病多见于脑力劳动者,思虑过度,暗耗心阴,出现心阴不足之象。再者,冠心病与高血压、高血糖、高血脂等密切相关,而后者中医认为气阴两虚、心肾亏虚是其发病的根本所在。所以在冠心病的发病过程中心肾亏损、气阴两虚是其主要的病机之一。证候表现为胸闷且痛,心悸气短,心烦不寐,腰膝酸软、倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。

在冠心病的发病过程中,瘀热内阻是另一病机所在。其“热”来源于阴虚,及阴虚生内热,另外,来源于“五志化火”生内热,用脑烦劳,情志过激,即可形成五志过激生内热之病理机制。再者,饮食失调,过食肥甘厚味,营养过剩,体胖生内热。热在血脉,势必损伤脉络,并可进一步耗气伤津生痰夹瘀,形成新的病理因素,即瘀热痰互阻,心脉被阻,发为胸痹心痛。正如《灵枢◦五邪》所言“邪在心,则病心痛”。

另外,多数冠心病患者合并有神经衰弱,失眠,抑郁症。失眠可以导致交感神经兴奋,心率加快,增加心肌耗氧量,诱发心绞痛、心衰和心律失常。而心绞痛、心衰又反过来使患者不易入睡,形成恶性循环。冠心病心绞痛、心律失常的阵发性发作与中医风性善行数变的特性相类似。虚风内动与冠状动脉痉挛、交感神经兴奋有关。大约 65%的冠心病患者合并有高血压病史,而高血压的中医病机主要是肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动。所以说“虚风内动”也参与了冠心病的发病。

2 用药经验 导师组方选药十分考究。既遵循历代先贤对药性的论述,又参考现代药理研究进展。临证喜用地黄、龟版滋补心肾,黄芪、麦冬益气养阴。地黄、龟版同用见于朱丹溪名方“大补阴丸”。地黄《本经》称地髓,功善滋阴,养血。主治肝肾阴虚,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精,内热消渴,血虚萎黄,心悸怔忡,月经不调,崩漏下血,眩晕,耳鸣,须发早白等。《本经》对地黄的论述有:“主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。久服,轻身不老。”导师认为《本经》所言的地黄逐血痹即是通血脉之义。龟版滋阴潜阳、益肾强骨、养血补心,与地黄配伍大有补肾填髓、滋阴养心、安神息风定悸之功。导师常选用黄芪补心气之不足,振胸阳之不展。黄芪对心血管的药理作用是多方面的。黄芪有抗心肌缺血作用,强心作用,抗血小板凝聚聚集的作用,另外,黄芪对多种动物均有降压作用。这种作用对冠心病合并高血压者有益。黄芪降压作用主要为直接扩张外周血管,降低外周阻力的结果。麦冬养阴生津、润肺清心,药理研究麦冬有抗心肌缺血,促进缺血缺氧的心肌细胞较快获得修复和保护,并对多种实验性心律失常有预防和治疗作用。麦冬煎液还有镇静作用[2]。

导师临床常用丹皮、黄连化瘀清热。认为黄连最善清心火。黄连的主要成分小檗碱对心血管作用非常广泛。小檗碱具有抗血小板聚集、降压、降血脂,抗心肌缺血,抗心律失常等作用。另外,小檗碱的抗病原体,抗细菌毒素,抗炎等作用及对急慢性炎症的抑制作用对防治动脉粥样硬化是十分有益的[2]。牡丹皮具有清热凉血,活血化瘀功效。导师指出历代医家对丹皮的药性认识非常透彻,记载较详,可供我们明鉴。《本草纲目》曰:“牡丹皮,治手足少阴、厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也,阴火即相火也,古方惟以此治相火,故仲景肾气丸用之。后人乃专以黄蘖治相火,不知丹皮之功更胜也。赤花者利,白花者补,人亦罕悟,宜分别之。”《本草求真》:“世人专以黄柏治相火,而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥,初则伤胃,久则伤阳,苦燥之性徒存,而补阴之功绝少,丹皮能泻阴中之火,使火退而阴生,所以入足少阴而佐滋补之用。”牡丹皮现代药理研究具有抑制血小板聚集,改善血液流变学,抗心肌缺血,抗动脉粥样硬化及利尿、降血糖、降压、抗心律失常等多种心脑血管药理作用[2]。

3 典型病例 李某,女,60岁,住咸阳市。胸痛、胸闷、憋气反复发作 2月余,加重 1周。

患者于 2月前因劳累后出现胸痛、胸闷、憋气、心慌等症状。每次发作持续时间约 3～ 5min,休息后可缓解。发病之初曾做心电图检查提示“冠脉供血不足”,诊断为“冠心病”,平时间断服用阿司匹林片、硝酸异山梨酯片等药,症状时轻时重。近一周来,又因劳累而致上症加重。平均每日发作胸痛、胸闷 1～ 2次,每次持续时间约 5～ 6min,伴有心烦失眠、夜尿频数、腰膝酸软。既往有高血压病史。查体:T36.1℃,P82次 /min,R18次/min,BP160/95mmHg。 精神差,心率 82次 /min,律齐,心尖区第一心音低钝,可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,A2＞ P2,肝脾肋下未及,双下肢不肿,舌质紫暗,苔少而干,脉弦细。查心电图提示:窦性心律,冠脉供血不足。诊断:中医:胸痹心痛(心肾亏损、气阴两虚、瘀热内阻);西医:①冠心病心绞痛,心功能Ⅱ级;②高血压病2级。中医治疗以补益心肾、益气养阴、化瘀清热、息风安神为法。处方:黄芪、生牡蛎、酸枣仁各 30g,生地、川芎、桑寄生、炒山药、麦冬各 15g,怀牛膝、丹皮、沙参、龟版、天麻各 10g,肉桂 6g,黄连 3g。 服药 1周后,胸痛、胸闷明显减轻,心绞痛发作次数减少,血压平稳。服药两周后已无心绞痛发作,睡眠明显好转,夜尿次数减少、精神好转。调治月余,随访半年,病情稳定。

[1] 张治祥,马宏秀.养心颗粒治疗阴虚瘀热型心绞痛 60例 [J].陕西中医,2007,28(6):644.

[2] 神农本草经[M].北京:科学技术文献出版社,1996:12.

[3] 侯家玉 .中药药理学 [M].北京:中国中医药出版社,2002:232,47-48,53-54.