三黄汤冲洗与五五丹外用配合西药治疗慢性窦道 32例

周 方 天津市长征医院疮疡外科 (天津 300160)

临床资料 32例患者身体处于健康状态,没有疑似各种传染性疾病。药敏试验有金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。根据病情选用 X线窦道碘油造影、B超等检查,明确窦道的位置、形态、数量、长度及与邻近器官的关系,有利于指导治疗和评判疗效。男性 15例;38～56岁之间;14例腹部手术后感染,其中 5例有分叉并有 4cm×5cm大小的腔,窦道深 7cm×10cm不等且略有弯曲,接受手术医院扩创换药等治疗月余不愈,1例臀部肌肉注射后感染,深 4cm;自行治疗 1周。女性 17例;1～ 56岁之间;16例手术后感染,其中 1例窦道深3cm无分叉,4例窦道深 6cm～ 8cm有拐角,1例曾多家治疗仍不愈,窦道深 10 cm分三叉且有 2个分币大小的腔;1例注射疫苗后感染,上臂窦道 2 cm,接近骨膜。诊断标准:局部有一小疮口,常有脓性分泌物流出。疮周皮肤可呈潮红、丘疹、糜烂等表现,瘙痒不适。一般无全身症状。若外口暂时闭合,脓液引流不畅,可发生局部红肿疼痛,或伴有发热等症状。部分患者因反复溃破,数月不愈,则疮周皮色紫暗,疮口胬肉突起。探查窦道,其形态多样,多为细而狭长,也有外端狭窄、内腔较大者,甚至呈哑铃状;因部位不同窦道的深浅不一,管道数目也可多少不一。或内部有分叉,拐角等。碘油造影确诊并排除各种瘘管。轻者:窦道深 3 cm～ 4 cm狭长无腔无叉,男性 8例,女性 11例(包括 1岁女婴 1例)。重者:窦道深 7 cm～ 10 cm或有分叉,或有内腔,病程长,属顽固性窦道,男性 7例,女性 6例。

治疗方法 窦道外治法。三黄汤冲洗:大黄、黄连、黄柏各 10g,取中药颗粒单品以白开水 100mL融化固定浓度,适用于外科手术后形成的窦道,管道狭长,药线不易引流到位,又不宜作扩创者。以传统疡科经典方三黄汤为基本方,晾至 30℃左右时抽入无菌注射器,接上对应的硅胶管探入窦道底进行冲灌。1d1次。

腐蚀法:采用五五丹(熟石膏与红升丹为 1:1共研细末)少许裹入棉捻探入窦道蚀管提脓去腐,外敷生肌玉红膏[1]帮助祛腐生肌,如有丝线、死骨等异物应及时取出。1d1次,视老化肉芽或腐膜已去即停。改用祛腐生肌散(制炉甘石 5份,滴乳石 3份,珍珠母 10份,血珀 3份,朱砂 1份,冰片 0.1份,共研细末,过 100目筛备用)药捻轻去腐重生肌,每日或隔日 1次,再外敷生肌玉红膏。

以上两方法用药后会把腐肉化为脓液,并由稠变薄,由多变少,把潜在肌肉内的毒素提出来,一同自动排出体外,比清疮手术彻底,见疮口略缩,疮周皮肤恢复正常,患者有轻微痒感即收。灌注法:经引流、冲洗等治疗,窦道内脓尽、分泌物清透,可注入 5%三氯乙酸溶液促进窦道粘连愈合。皮外加压包扎固定保持 1～2d。

疗效标准 痊愈:窦道口闭合凹陷,无分泌物,患区无压痛,患者无不适,活动自如。好转:窦道变浅变细,有少量分泌物,疮周无明显压痛,肉芽不水肿。未愈:窦道与治疗前无明显变化。

治疗结果 轻者平均 12d窦道全愈,原疮周无压痛,B超未发现皮下异常。重者平均 30d全愈,疮口凹陷,无任何不适。治愈率 100%。随访 5个月至今无复发。

讨 论 窦道是由深部组织病变所形成的通向体表的非正常盲管,管道或长或短、或直或弯,一般不与内脏相通。其内壁为炎性肉芽组织或上皮细胞,周围为纤维组织。多为深部组织的非特异性感染。窦道的形成有多种原因:①在现实生活中窦道的形成,大多数是因为手术后伤口不能正常愈合而造成的。在做了手术后,因伤口处理不干净,不彻底。手术刀口大,伤口深,不能从伤口的深处底部彻底清除异物,愈合时伤口上部愈合快,底部愈合慢或残留的异物已经感染形成胞浆状态,短时间内表面看似愈合,实则没有愈合。一般情况下月余时间复发,这种情况下一般复发所形成的窦道约 3cm～5cm深。②多有窦道因打针注射造成,由于注射强刺激性药物后,因药物不能及时吸收而造成局部红肿疼痛,久之感染化脓形成窦道。③也有先天性窦道,几年后发生的,有汗毛孔如针细的深约在 2cm～3cm。对于窦道这类病来说,大多数是在手术后伤口内部异物残留感染,或其他原因感染,在初期没有得到有效治疗。20多年来我们在治疗慢性窦道疾病中逐步总结经验,修改治疗流程、换药方法,不断创新,形成现有的诊断治疗体系,从单用腐蚀法到加用冲灌,从循规蹈矩再到根据不同病情取舍不同方法连续或跳跃治疗,增加了灵活性,减少了浪费。三黄汤几千年经久不衰,我们发现其奥妙在于配伍和比例的协调性。临床观察表明,各药均等才出最佳疗效,大黄性味苦寒,泻热解毒、活血通瘀、攻积导滞,正对湿热淤久化热,热盛肉腐,肉腐成脓的病机,是疮家要药,用以去腐提脓,消肿止痛,药理研究表明[2]所含大黄素、大黄酸抗菌谱广抗菌力强,尤对金黄色葡萄球菌更为显著,其最低抑菌浓度为 15ug/mL;黄连清热燥湿要药,善清中焦湿热,中焦脾胃主肌肉,故中焦湿热去则腐肉消;黄柏清热利湿兼退虚热护阴,佐君臣两药不致过燥损及肝肾之阴,助腐去肌生,三药合用药力叠加,共奏祛腐生新之功。选择颗粒剂型更便捷,不经口服不损害肠胃,减轻经济负担,患者易于接受,节约资源符合可持续发展要求。加压冲洗能直达病所,将我们探针不及的松动腐肉冲出来。下药捻的原则是要使药捻长度和粗细适中,过粗则堵住邪之出路,去腐要顶到底,生新要留出空间使肉芽生长,腐净时应减少换药次数利于肉芽安静生长,所以五五丹(熟石膏和升丹各半共研细末)药捻提脓去腐、蚀管拔毒可直接插入窦道,随体温和体液而变软膨胀,吸附脓腐排出,具有腐蚀性和毒性,腐去则止改用力量缓和的祛腐生肌散药捻,其中珍珠母重点在于生肌。待腐净新生肉芽基本可以填满空腔时选用 5%三氯乙酸溶液灌注,它能使人体蛋白变性沉淀,互相吸附粘连以闭锁窦道,使用指征必须是清洁健康的组织。灌注后用消毒纱布盖住外口。

[1] 新编药物实用全书编委会.新编药物实用全书 [M].中国中医药出版社,1999:1323.

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典 [M].化学工业出版社,2001:18-20.