辨证分期论治配合手术治疗髌骨骨折 38例

阴小龙 程 延 西电集团医院骨科(西安 710077)

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折。2007年 5月至 2010年 4月,我科采用手术、依据三期辨证论治治疗髌骨骨折 38例,效果满意,报道如下。

临床资料 本组 76例,男 49例,女 27例;年龄21～ 60岁,平均 41.3岁,骨折类型:横形骨折 34例,纵形骨折 3例;下极骨折 8例,粉碎性骨折 31例,其中开放性骨折 3例;左侧 46例,右侧 30例。合并其他部位骨折 12例。受伤距手术时间 2h～ 7d,平均 3.6d。所有患者按照入院先后顺序随机平均分为实验组和对照组,每组 38例,两组在年龄、性别比,临床表现等方面均无显著性差异。

治疗方法 手术方法术式:①丝线固定法 5例:切开复位后用粗丝线(7号或 10号丝线)缝合固定,术后石膏托(或石膏夹、石膏管型)伸膝位固定,固定期间即开始练习股四头肌等长收缩、踝趾关节屈伸活动锻炼,6～8周后卸除外固定,逐步扶拐行走。②钢丝环扎内固定法 23例:用医用钢丝(直径 1～ 1.5mm)环扎固定,术后处理同丝线固定法。③ AO张力带钢丝法48例,屈膝约 30°复位,用手指或血管钳探查关节面是否平滑后巾钳固定,从髌骨底至髌骨尖平行穿入 2根直径 2mm克氏针,针头、尾各穿出骨皮质约 3～ 5mm,分别用直径 1～1.2mm钢丝绕针头、尾环形和“8”字形拧紧,针头和针尾适当折弯,贴服于髌骨上,避免刺激软组织及肌肉引起疼痛,术后不做外固定,术后处理同丝线固定法。

治疗组将骨折辨证分为 3期治疗,早期(即术前)选用自制“玄黄药膏”[1],组成:酒大黄 15g,栀子、蒲公英各 9g,木瓜、川木通各 6g,地龙 1.5g均生用,乳香、没药各 8g炒用,虫 3.0g盐水煎,以上药物共研细末,冷藏备用。现用现配,涂于棉垫上,敷肿胀处,用纱布或棉垫包裹,胶布或绷带固定,以防脱落,每 1～ 2d换药 1次,使用到手术前 1～ 2d;后期(即骨折卸除外固定后)选用“海桐皮汤”[2],组成:海桐皮、透骨草、乳香、没药各 6g,酒当归 4.5g,川椒 9g,川芎、红花各3g,威灵仙、白芷、甘草、防风各 2.4g。煎汤薰洗,25～35min/次,2次 /d,10d为 1疗程,共 2～ 3疗程。 功能锻炼:早期阶段即术后 1～ 2周内,以患肢肌主动舒缩活动为主,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行康复治疗。中期阶段即术后 2周以后,开始进行骨折上、下关节活动,活动强度和范围逐渐缓慢增加,辅以被动活动关节,以防肌肉萎缩和关节僵硬。后期阶段即骨折已达临床愈合,外固定已拆除,采用外用药物薰洗,每次熏洗完毕,开始主被动患膝屈伸活动锻炼,适当、逐步加大强度和增加关节活动范围,以能耐受为度 ,20～ 35min/次 ,2～ 3次 /d。

对照组采用上述手术治疗后,石膏托外固定,指导功能锻炼。

疗效标准[3]优:膝关节功能正常,无疼痛和肌肉萎缩,行走自如,屈伸及下蹲无障碍;良:膝关节功能接近正常,无疼痛,轻度肌肉萎缩,行走自如,下蹲稍差;可:时有疼痛,轻度肌肉萎缩,屈曲略受限,但大于90°,平路无跛行,上下楼及下蹲不便。

治疗结果 经 3～ 43个月(平均 24.3个月)随访,治疗组骨折愈合时间 6～ 8周,无迟缓愈合、不愈合病例,无创伤性关节炎、严重的关节僵硬、膝关节炎等并发症发生,依据上述疗效标准,优 31例,良 5例,可 2例,优良率 90.79%。 对照组,优 26例,良 8例,可 4例,优良率 89.47%,2例膝关节活动受限,活动受限范围约 0°～90°,3例活动较多时有膝关节肿胀、酸痛等不适,无骨折迟缓愈合、不愈合病例。两组经χ2检验,具有显著性差异(P＜0.05)。

典型病例 患者,男,46岁,因“下雪时行走不慎滑倒致右膝肿痛、活动受限 2.5h”入院。入院体查:生命体征平稳,胸腹、脊柱、骨盆检查未见异常。专科查体:右膝部明显肿胀,髌前无外伤出血,皮肤瘀斑范围约 5cm×4cm,膝前压痛(+),可触及髌骨骨折块分离,中间凹陷,右下肢伸直受限,踝趾关节活动、末梢血运、皮肤感觉正常。X线检查:右髌骨横形骨折,骨折块明显分离、移位。舌红,苔薄白,脉弦数。诊断:右髌骨骨折(横断型)。辨证为气滞血瘀型。严格采用术前中药外敷、术式行“克氏针钢丝张力带内固定”,术后中药外洗、功能锻炼,住院 12d,伤口甲级愈合,出院,门诊按时复查、康复治疗,随访 4个月,膝关节活动自如,局部无肿痛,膝关节活动范围 0°～ 140°,股四头肌无萎缩,肌力 5级,X线检查:髌骨骨折术后改变,关节面平整,骨折线消失。

讨 论 髌骨骨折(Fracture of the Patella)占全身骨骼损伤的 1%,属关节内骨折,治疗是否得当,直接影响膝关节的功能恢复[4]。若对位不良或不能维持牢固固定,将导致创伤性关节炎,严重影响患者下肢功能和生活质量,因此,治疗多主张手术,以达到良好对位、牢固固定、早期功能锻炼、减少创伤性关节炎和关节僵硬等目的,术式有丝线、钢丝、克氏针、镍钛记忆合金等。经复习文献,以上方法均获得较好效果。治疗髌骨骨折不仅是恢复髌骨的完整性和连续性,更重要的是恢复膝关节功能[5]。采用中西医结合治疗髌骨骨折能加快骨折愈合,恢复膝关节功能[6]。这与我们的治疗结果相符。

治疗骨折,祖国医学一向比较重视外用药的使用。《理瀹骈文》:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”。骨折初中期外用药一般选用药膏、膏药等敷贴[7]。后期则气血瘀滞、经脉闭阻、津液运行不畅、筋骨萎缩、骨节凝滞等。软组织损伤后 4～12W为疤痕形成挛缩期,在此期采取积极的治疗及功能锻炼是恢复关节活动功能的首要[8]。

因此,我们采用手术方法,很快重建髌骨的完整性和连续性,达到骨折的良好对位和牢固固定。同时,按照中医三期辨证实施原则,早期选用玄黄药膏以活血化瘀、消肿止痛,方中重用大黄酒制,活血祛瘀作用较好,无论新淤、宿淤均可,现代药理证明,大黄能缩短凝血时间,降低毛细血管通透性,改善血管脆性,能使纤维原、血管收缩活动增加,促使骨髓制造血小板促进血液凝固止血。虫入血分,性善走窜,能活血消肿止痛,续筋接骨疗伤,尤用于骨折筋伤淤血肿痛[9]。炙乳没化瘀镇痛、行气活血,现代研究表明,有镇痛、消炎、升高白细胞作用,加速炎症渗出排泄,确有较强的阵痛作用,以上四味药,均是伤科治疗淤血症常用药。生栀子粉调成糊状湿敷,对外伤性肿痛有消肿止痛作用。木瓜舒筋活络,尤适于筋脉拘挛者。川木通、蒲公英通血脉利湿热、清热解毒,地龙通利经络。后期选用出自《医宗金鉴◦卷八十八》的“海桐皮汤”,既可祛风湿、通经络,又能祛瘀血、止痹痛,用于跌打损伤中后期之痛证。方中海桐皮、透骨草为舒筋通络之要药,能缓解拘挛,滑利关节;川椒、威灵仙、白芷、防风通经活络,除湿止痛,兼能活血行滞;当归、川芎、红花活血化瘀,消肿止痛,乳香、没药化瘀镇痛、行气活血,是伤科治疗瘀血症常用药,甘草调和诸药,醋能软坚散结,以成通络散瘀止痛。能改善局部的血液循环,促进渗出物的吸收,消除肿胀,松解局部肌肉,肌腱及韧带的挛缩,软化疤痕,使肌肉,筋腱恢复弹性,促进肌力和关节功能的恢复。采用中药熏蒸浸洗,让蒸汽均匀地加热于腕关节部,使局部血管扩张,加速血液循环,疏通经脉,滑利关节,达到关节功能恢复的目的。将中药煎取汁外敷,取得较好效果[10]。此二方,均为外用,一为药膏敷贴,一为药液熏洗,使药物通过皮肤渗透、吸收,直达病处,直接发挥治疗作用,疗效可靠、显著,简便易行,且经济方便 ,安全可靠 ,易被患者接受[1、2]。

功能锻炼可通过自身运动防治疾病、促进肢体功能恢复。其作用活血化瘀、消肿定痛,濡养关节筋络,促进骨折愈合,防止筋肉萎缩、关节粘连和骨质疏松等。应在医务人员指导下,充分发挥病人的积极性,遵循“动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进”的原则,鼓励病人早期康复治疗,促进骨折愈合和功能恢复,防止并发症发生。同时,锻炼时应思想集中,既要避免动作不到位影响功能锻炼的效果,又要防止因用力过度、剧烈、不当等导致骨折移位、再骨折、内固定失效等。

总之,手术结合三期辨证治疗髌骨骨折,骨折愈合快,功能恢复良好,值得临床推广运用。

[1] 程 延,张宏武,李永革,等.玄黄药膏治疗四肢骨折后肿胀[J].中国中医骨伤科杂志,2005,13(5):61-62.

[2] 程 延,张玮.桐皮汤熏洗治疗桡骨远端骨折后腕关节功能障碍 78例 [J].陕西中医学院学报,2010,33(4):68-69.

[3] 陈安记,寇宏斌.桃红四物汤配合手术治疗髌骨粉碎性骨折 80例 [J].陕西中医,2008,29(9):1168-1169.

[4] S.Terry Canale,James H.Beaty,主译:王岩.坎贝尔骨科手术学 [M].11版.济南:人民军医出版社,2009:2485.

[5] 夏贤生,谢庆祥,李 贤,等.中西医结合治疗髌骨骨折 122例小结 [J].甘肃中医,2006,19(8):29-30.

[6] 武红军 ,郝源渊,王 鹏.中西医结合治疗髌骨骨折的临床体会 [J].现代中医药,2010,30(5):49.

[7] 岑泽波,朱云龙.中医正骨学[M].北京:人民卫生出版社,1991:9,37.

[8] 龙炳新.中药熏洗配合手法按摩治疗创伤性腕关节僵硬 83例 [J].中国中医骨伤科杂志,2003,11(6):50-51.

[9] 高学敏.中药药理学 [M].北京:中国中医药出版社,2002:369-370,389-390.

[10] 王进芳.活血消肿液治疗骨折局部肿胀[J].湖北中医杂志,2004,26(5):6.