应用钉棒与钩棒复合系统治疗胸腰段椎体爆裂骨折疗效观察

西安市红十字会医院 (西安 710054) 何思敏 何思远 张 斌 屈继宁 赵勤鹏

自 2000年 1月至 2010年 1月我们采用钉棒及钩棒复合系统治疗胸腰段椎体爆裂骨折 18例,均取得良好临床疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组 18例,男 10例,女 8例,年龄11～ 50岁,平均 38.3岁。致伤原因:交通伤 9例,高处坠落伤 6例,重物轧压伤 3例。2例合并肋骨骨折,3例合并跟骨骨折,1例合并腓骨骨折。术前神经损伤按Frankel分级:A级 2例,B级 5例,C级 6例,D级 3例,E级 2例。受伤至手术时间为 6～72h,平均 25.3h。骨折累及节段:T11椎体 2例,T12椎体 5例,L1椎体 7例,腰2椎体 4例,本组病例术前均行 X线以及 CT确定伤椎以及三柱损伤情况,伴椎板棘突骨折 13例,伴单侧小关节交锁 5例,纳入本组病例均按照 Denis分型确定为爆裂型骨折,其中 A型 3例,B型 8例,C型4例,D型 2例,E型 1例。纳入本组病例均按载荷分享评分 6分以下,3～ 6分,平均 5.3分。并且在 CT上显示其椎弓根完整,未见骨折。

2 治疗方法

2.1 术前处理:①完善检查,以明确诊断,并积极治疗合并伤。②保护脊髓和马尾神经,避免继发性损伤,轴位翻身。急性损伤者,尤其损伤 8h以内者,使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗,同时采取奥美拉唑预防消化道溃疡。③有神经损伤症状患者使用单唾液酸四己糖神经节苷脂促进神经恢复。

2.2 手术方法:患者俯卧位,胸腰段稍后伸,腹部悬空。以伤椎为中心,逐层切开皮肤、皮下筋膜,骨膜下剥离两侧椎旁肌,显露伤椎以及临近上下脊椎棘突、椎板、关节突以及横突。在伤椎相邻正常发育椎弓根置入2枚椎弓根螺钉,异常发育椎弓根节段采用钩棒系统固定,如果是上钩,放于小关节间隙内,如果是下钩,放在椎板上缘开窗置入。有脱位者进行复位。安装纵向连接杆并撑开,以恢复伤椎高度矫正后凸畸形。有神经症状者选择脊髓压迫严重或者椎板关节突损伤严重的一侧作为减压侧,切除减压侧椎板、黄韧带,小心牵开神经根以及硬膜囊,用脊柱花刀将硬膜前方的骨块推向前方椎体内。去除一侧连接纵杆,自伤椎椎弓根向伤椎内植入自体髂骨,直至感觉骨质夯实为止,检查硬膜囊以及神经根,确认椎管内廓清,神经减压充分后在伤椎双侧椎弓根置较短椎弓根螺钉,安装纵向连接杆以及横连。留置引流管一根,逐层关闭创口。

2.3 术后处理及随访:术后 24～ 48h拔除创口引流管。术后 1d进行下肢功能锻炼,下肢功能恢复良好者术后 1月开始在支具保护下下地行走。术后 1、3、6、12月门诊复查。所有患者均佩戴支具 3月。采用Frankel分级评定术后神经功能恢复情况。通过术前、术后 2周、术后 12月随访比较骨折椎体高度、伤椎Cobb角的矫正和丢失情况,同时采用视觉模拟分级法观察疼痛改善情况 VAS进行评价。

3 结 果 所有患者均一期完成手术,手术切口长度平均 8cm;手术时间 2～ 4h,平均 3h,术中出血量平均 1 300ml。术中硬脊膜撕裂 2例,予以缝合,术后未出现脑脊液漏;所有病例切口 I期愈合;术后均未出现神经症状加重或出现新的神经症状。术后 X线检查显示脊柱序列和生理曲度基本恢复正常,Cobb角矫正15°～ 30°,平均 20.4°;所有患者随访 12～ 18月 ,平均15月。末次随访时 3例 Frankel A级患者神经功能恢复至 C级;8例 Frankel B级患者神经功能恢复至 D级;4例 Frankel B级患者神经功能恢复至 E级;2例Frankel C级患者神经功能恢复至 E级;1例 Frankel C级患者神经功能恢复至 D级;2例 Frankel D级患者神经功能恢复至 E级。未发生内固定断裂、松动或者移位。

讨 论

胸腰段爆裂骨折是由垂直应力或合并弯曲应力导致的一种常见的损伤,主要发生在年轻患者,以侵犯脊柱的前、中柱为主,特征性表现是:椎体粉碎,后凸畸形,骨折片突入导致椎管堵塞,并可能引起神经功能功能障碍[1]。相当一部分胸腰段脊柱骨折需要手术治疗。手术治疗的目的是维持脊柱的力学稳定及最大限度地恢复和维持神经功能[2]。一般认为治疗原则应尽可能减少内固定融合的节段,尽可能获得骨折节段最大的稳定性,获得最理想的椎管减压效果。后路椎弓根螺钉内固定术是目前常用手术方式之一。

关于手术路径,虽然前路手术能直接去除压迫脊髓的碎骨块,疗效肯定,但因比后路手术复杂,失血多,技术条件要求更高,特别是多节段椎体受累,或者是骨折椎体间跳跃间隔过大时,前路手术较难同时进行有效的内固定。而前路减压固定手术则因创伤过大,失血更多,手术耗时更长,对伴发有其它脏器损伤的患者手术风险过高。相比较而言,后路手术安全且简单易行,对于大多数新鲜胸腰椎多节段脊柱骨折的病例,可在施行直接椎管减压的同时,根据骨折的不同情况,选择不同的有效内固定方式重建脊柱的稳定性[3]。

胸腰段脊柱骨折的治疗在充分进行椎管减压的基础上,选择合适的内固定物是关键。同钢板系统比较,钉棒系统具有明显的力学性能优势,它通过万向接头将椎弓根钉与金属棒稳固地连接在一起,同时可在三维空间进行灵活的调节,达到对骨折的有效复位和生理曲度上的牢靠固定[4]。

对椎弓根发育不良的骨折或 12岁以下儿童骨折,椎弓根螺钉的相对置入禁区,椎弓根直径较细,置入椎弓根螺钉手术风险较大。是椎弓根螺钉的相对置入禁区,为安全起见,作者采用了钩棒与钉棒复合系统进行固定。与传统的哈氏棒不同,钩棒系统可通过万向接头实现三维空间的连接及骨折畸形的矫正,并可根据骨折部位进行钉钩棒系统的随机组合,其横向连接装置将内固定物连接成一个整体,固定更为可靠,内固定物失败率低。本组病例随访结果示骨折复位满意,无脱钩及断棒发生。王守丰[5]等报道一组胸段脊柱骨折采用钩棒系统治疗,术后脊柱后突角矫正到 4.8度,椎体压缩率矫正到 16.4%。认为由于胸段脊柱骨折大部分为屈曲压缩性或轴向压缩性骨折,加之胸壁的内在限制机制,钉棒系统能为大多数胸段脊柱骨折提供足够的复位及稳定作用。故笔者认为,对于胸腰段骨折不适合于使用钉棒系统的病例,在严格适应证的前提下,钩棒与钉棒复合系统的应用仍然是有效可行的。

胸腰段脊柱骨折患者多为高能量损伤,常合并有身体其它重要内脏器官的损伤及其它部位的骨折,临床上容易漏诊及延迟诊断,因此手术前应全面检查患者,必要时需加摄全脊柱 X线片,手术时减压要充分,内固定物种类选择要合适,尽量选用长节段钉棒系统进行固定。压缩、爆裂骨折和骨折脱位应选择复位撑开固定,而 Chance骨折应选择复位压缩固定。金属棒长度不宜太短或太长,以免达不到复位目的或增加不必要的损伤[6]。安装金属棒前应进行预弯,复位时撑开力量不宜过大,防止造成医源性损伤。爆裂骨折和骨折脱位区域均应行后外侧植骨融合,以避免日后脊柱不稳或内固定物失效。

因此,可以肯定钉棒及钩棒复合系统固定可以增加内固定强度,辅以术后合理使用支具固定,可以弥补钉棒系统固定的缺陷,本研究无一例出现疼痛以及神经损伤加重,说明钉棒及钩棒复合系统方法有助于椎管重建,保证了神经结构的空间,有利于神经功能的改善和避免迟发型神经损害。可以为神经恢复提供良好的骨骼支架。

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