CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的相关因素Logistic分析

许泽兵，翟昭华，何 菲，文 爽，徐晓雪，李 杨，王文轩

(川北医学院，1.医学影像学系2007级;2.附属医院放射科 医学影像四川省重点实验室;3.护理系2007级;4.医学影像学系2008级，四川南充 637000)

CT引导下经皮肺穿刺活检术是近年来用以诊断肺部疾病的重要方法，该手术获取肺部疾病的病理学诊断具有较高的准确性。然而由于各种主、客观因素的影响，在手术操作过程中总是不可避免地发生或多或少的气胸、出血等并发症，有时因处理不当还会导致严重后果［1］。因此有必要探讨影响经皮肺穿刺活检术并发症发生的因素，并采取积极、有效的预防和处理措施。目前对于经皮肺穿刺活检术并发症发生的因素研究，大多是从性别、年龄、穿刺针的型号、病灶大小、穿刺次数以及病灶周围有无肺气肿等相关因素分析［2］，未见或少见有关吸烟、穿刺时间、病理类型及病灶转移等因素的相关报道。本文回顾性分析我院2007年6月－2010年9月CT引导下经皮肺穿刺活检的185例完整的病例资料，着重探讨吸烟、穿刺时间、病理类型及病灶转移等因素对CT引导下经皮肺穿刺活检的主要并发症的影响，并提出相应的预防措施和处理方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料:选取我院2007年6月－2010年9月CT引导下经皮肺穿刺肺外围型孤立结节性病变185例患者，其中男性128例，女性57例，年龄 (36－90)岁，平均年龄(60.04 ±0.77)岁。病变穿刺部位:右上叶45例，右中叶20例，右下叶46例，左上叶45例，左下叶29例。肿块大小直径1cm－11cm，≤3cm的73例，3cm－5cm的64例，＞5cm的48例。

1.2 穿刺方法:患者取仰卧、俯卧或侧卧位，进行CT扫描选出最佳穿刺点并做好标记常规消毒、铺巾局部麻醉达胸膜，以活检针(19G)进针至皮下，嘱患者屏住呼吸进行穿刺，待针尖达适宜位置后，行自动切割取材，取材后嘱患者屏气退针取出的肿块组织。用10%的福尔马林固定后送检术后处理。患者取穿刺点向下卧位，并立即行CT扫描，仔细观察有无并发症。

1.3 观察指标和统计学分析:主要观察穿刺后是否出现气胸，出血等并发症。数据采用spss17.0统计软件行χ2检验，将对并发症有明显影响的七个因素行多分类非条件Logistic回归分析，选择自变量方法为条件前向法，进入模型概率值a=0.05，计算出危险因素的回归系数Exp(B)，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺结果:185例均穿刺成功并获得足够标本。病灶与胸壁间距1cm－9cm，平均(4.50±0.14)cm。每例操作时间(34.53±1.09)分钟。恶性153例中鳞癌75例、腺癌59例、小细胞癌19例。良性16例中结核6例、慢性炎症4例、错构瘤6例;假阴性16例。本组所有病例准确率91.35%(169/185)。

2.2 并发症:并发症主要为气胸和出血，其中气胸40例 (21.62%)，其中1例肺组织压缩约30%，发现后立即行胸腔闭式引流，2周内吸收;其余39例气胸均为少量(＜5%)未予任何处理，留观2小时病变稳定后返回病房。出血(包括肺内出血和针道渗血)20例 (6.49%)，表现为沿针道走行的渗出影，其中穿刺道出血5例，针道少量渗出15例。未做特殊处理，留观2小时后返回病房。本组无合并感染病例，没有空气栓塞、胸痛、皮下气肿、纵隔气肿和与穿刺有关的死亡等情况发生。

2.3 单因素分析显示:年龄、吸烟、穿刺次数、病灶大小、穿刺角度、病灶转移、穿刺时间、穿刺深度等因素对并发症的发生率有明显影响(p＜0.05)见表1。将以上有明显影响的七个影响因素分别赋值(如年龄≤60=1，＞60=2;非吸烟=0，吸烟=1)作为自变量，因变量Y分三类(无并发症=0，气胸=1，出血=2)进行多分类非条件Logistic回归分析(因变量以无并发症为参考类别，自变量以赋值最大为参考类别，条件前向法，a入=0.05，a出=0.1)，见表2。

3 讨论

185例均穿刺成功，出血和气胸是经皮肺穿刺活检的常见并发症，文献报道气胸发生率约为10%-40%［3，4］，肺出血发生率 26% －33%［3，5］，本组气胸发生率为21.62%(40/185)基本与文献相符;出血发生率6.49%(12/185)，略低于文献报道，可能与采用了较细的穿刺针有关。

单因素分析发现，穿刺次数、病灶大小、穿刺角度、穿刺时间、穿刺深度等因素对气胸和出血都有明显影响(p＜0.05)。年龄、穿刺部位、吸烟对气胸有明显影响而对出血影响不明显(p＞0.05);体位对出血有明显影响对气胸则不明显。性别、病理类型、病灶转移对并发症发生率无显著影响。穿刺次数越多、病灶直径越大、穿刺深度越大并发症的发生率就越高;穿刺时间越短和穿刺角度越小并发症的发生率越低，这与目前对并发症影响因素的研究结果相似［6－8］。穿刺深度和角度对并发症发生率有影响，穿刺深度越深、角度越大，穿刺针经过的肺组织越多，肺的损伤越大，气胸发生率就越高。对于年龄对气胸的影响之前有不同的报道［2，8］但是本组资料显示年龄对气胸有明显影响，单因素分析显示年龄≤60岁(14.44%)和＞60岁(28.42%)之间存在显著

差异，回归分析显示年龄≤60岁相对于＞60岁是一个保护因素(B=－1.296)，可能是年龄较高者肺组织弹性降低，患肺气肿的比例增高，肺泡不断扩张，肺回缩性差，穿刺时极易导致肺大泡形成，继而导致气胸。吸烟和非吸烟患者气胸的发生率分别为32.00%、17.78%(p＜0.05)，回归分析显示非吸烟相对于吸烟是一个保护因素(B=－0.462)。吸烟可引发肺气肿，长期吸烟者的肺气肿患病率高达49%［9］，而肺气肿是引起气胸发生的危险因素。穿刺时间为≤30分钟组、(30－45)分钟组和＞45分钟组气胸的发生率分别为 10.31%、28.36%、52.38%，具有统计学意义(p＜0.05)。回归分析显示，穿刺时间≤30分钟组相对于＞45分钟组是气胸发生率的保护因素。穿刺时间取决于操作者的熟练程度和患者自身因素，是决定手术成败和并发症是否发生的关键因素之一。

表1 单因素分析各因素对气胸及出血的影响

表2 并发症与相关因素的参数估计

肺穿刺活检是一种徒手操作技术，从穿刺点的选择，到进针的方向、角度和深度的把握均与操作者的熟练程度和经验有关，若操作者经验不足或者技术不熟练，进针角度、深度容易出现偏差和穿刺次数增加，从而导致并发症发生率的增高。

CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的影响因素众多，目前比较一致的观点是年龄、病灶大小、穿刺深度、穿刺次数、穿刺部位、穿刺针号及病灶周围有无肺气肿对并发症发生率有影响［2、7、8］。但是对于影响并发症的其他因素如吸烟、病灶的转移、穿刺时间等因素也要引起高度的重视。对于并发症的预防我们认为:①术前必须对影响并发症的因素进行正确的分析，严格掌握适应证及禁忌证;②根据患者自身状况和病灶情况，选择穿刺针的大小和类型;③掌握娴熟的穿刺技术，减少穿刺时间。在选取层面时应避开肺大泡，尽量选取最近进针距离，尽量做到垂直进针，避免反反复复多次进出，调整进针方向时要在皮内进行;④在对严重吸烟患者或肺大泡较多的患者，必要时改切割活检为针吸活检，尽最大努力来减少气胸的发生率;⑤穿刺前训练患者屏气，取得患者合作，对于较小或较深的病灶要更加小心、谨慎，可以减少并发症发生的危险因素，从而最大限度的预防和减少肺穿刺活检并发症的发生。

(致谢:川北医学院附属医院放射科CT室介入组和川北医学院附属医院病历档案室的相关人员为本研究初期数据采集做了大量工作，提供了便利，谨此致谢!)

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