腹部闭合性损伤小肠破裂的诊疗体会

米文宁，李晓凯，舒 义，李 雷

腹部闭合性损伤小肠破裂在外科临床中比较常见，主要因为小肠分布广，占据中下腹部大部分空间，同时缺乏坚强保护，故受伤概率较大。小肠破裂大多早期即可产生明显腹膜炎症状，诊断并不困难，也有部分患者早期症状及体征不明显，易于被忽视以至延误治疗，应当予以重视。笔者所在医院1995-03～2010-03共收治腹部闭合性损伤小肠破裂 47例，报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例。 男34例，女13例；年龄14～71岁，平均39岁。车祸伤24例，撞击挤压伤14例，坠落伤7例，刀刺伤2例。伤后就诊时间0.5～58 h，平均4.5 h。合并肠系膜挫裂伤6例，肝破裂3例，脾破裂3例，颅脑损伤7例，四肢骨折9例，腹膜后血肿2例，膀胱破裂1例。

1.2 临床表现 本组47例均有不同程度腹痛，有典型腹膜炎症状及体征者37例占78.7%，合并休克表现者8例占17%，恶心、呕吐24例占51%，呕血1例占 2%，便血2例占4.3%。诊断性腹腔穿刺39例，阳性25例，阳性率64%；行腹部B超检查39例，提示腹腔积液28例占71.8%；胸腹部X线检查33例，发现膈下游离气体22例占66.7%。

1.3 治疗方法 积极术前准备，包括快速补充血容量纠正休克，应用广谱抗生素抗感染等。均急诊行剖腹探查。术中发现空肠破裂14例，回肠破裂33例。小肠1处破裂31例，2处破裂11例，3处及以上破裂5例。根据伤情决定手术方式，其中小肠破裂单纯缝合修补术36例，部分小肠切除及断端吻合术8例，小肠破裂修补加小肠部分切除断端吻合术3例。同时根据合并伤情行相应的肝破裂修补术、脾切除术、肠系膜修补术及骨折内固定术等。关腹前以生理盐水、甲硝唑反复彻底清洗腹腔，放置引流管，术后予以抗感染、营养支持及对症治疗等。

2 结 果

本组47例经手术治愈46例，病死1例（因肝、脾破裂致失血性休克、多脏器功能衰竭死亡）。术后并发切口感染4例，肠间隙脓肿1例，经治疗痊愈。

3 讨 论

3.1 致伤机制 小肠及其系膜占据中、下腹腔大部，分布广，相互紧密相连，前面紧贴腹壁，缺乏有效保护，因此当外力作用于腹部，如撞击、高处坠落、跌伤等，暴力传导致肠道受压，肠内容物自受压部位急骤向远、近端移动，形成高压闭袢肠段，肠道内压力剧增，从而导致肠壁薄弱处发生破裂，特别是在近、远端小肠因系膜解剖特点而位置相对固定的部位更易发生损伤。腹部闭合性损伤时暴力也可直接将小肠挤压于腰椎体、骶骨等坚硬的骨性部位造成肠壁破裂。交通事故和劳动损伤是最主要的致伤原因，特别是青中年男性易受损伤[1]。

3.2 诊断

3.2.1 病史及体检 详细询问受伤经过及部位，外力大小、作用方向以及是否直接作用于腹部等。如有明确外伤史及典型症状、体征即可确诊。部分患者因破裂肠管裂口较小，内容物溢出较少，或因炎性纤维膜、大网膜覆盖等因素使破口暂时性封闭，导致症状隐匿、感染性腹膜炎体征不典型而易漏诊，应注意有无恶心、呕吐、便血等胃肠道症状，腹式呼吸是否正常，肠鸣音变化情况，有无停止排气排便等症状，反复检查或动态观察，综合分析有无空腔脏器破裂。

3.2.2 辅助检查 ①诊断性腹腔穿刺：简单易行，快速诊断，不受自身条件限制，损伤性小而敏感性强，有报道阳性率达90%以上（本组阳性率78.7%），能为早期诊断提供依据[2]；但如伤情较轻或小肠裂口被覆盖，渗出液体少于200 ml则穿刺成功率就低，可多次穿刺或行腹腔灌洗以提高阳性率；②腹部X线检查：一般认为10 ml气体进入腹腔可显示膈下游离气体，阳性者提示消化道穿孔，而阴性者亦不能排除穿孔可能，可能与破裂孔小，局部水肿、黏膜外翻、血块堵塞等使气体暂不能自肠腔溢出而致假阴性可能；③腹部B超、CT检查：腹部彩超检查可诊断实质性脏器的损伤，对小肠破裂的直接征象难以发现，间接征象对诊断有所帮助，如膈下游离气体造成强回声，肝脾体积缩小，腹腔内积液等，且具有方便、无创、可反复检查的优点；CT能发现肠壁水肿，对早期诊断有鉴别意义，同时由于具有较高分辨率，可发现X线平片上不易发现的游离小气泡与少量积液；腹部B超和CT检查同样都存在假阴性的可能。

3.3 治疗 笔者认为闭合性外伤小肠破裂患者治疗成功与否与就诊时间、伤情程度、早期诊断和合理处置密切相关。对有明确创伤史并且腹痛加重、有腹膜炎体征、腹腔穿刺阳性或辅助检查明确的要尽早行剖腹探查，但要进行必要的短时间术前准备，包括建立多条静脉通道，抗休克治疗，处理合并伤及应用抗生素等。术中探查要全面、仔细，勿致遗漏，单处较小破裂可间断双层缝合包埋修补，较大的和多处破裂行修补或小肠部分切除吻合术。对腹腔内合并伤如肝、脾破裂、肠系膜损伤等按照相应处理原则顺序妥善处理。对腹腔感染的处理，本组全部用大量生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔，放置1根或多跟引流管，确保有效引流以免导致不良后果[3]。术后胃肠减压，联合应用抗生素，注意维持水电平衡并加强支持治疗。

[1]吴咸中.腹部外科实践[M].第3版.天津：天津科技出版社，2004.653-654.

[2]程广明，褚衍胜.外伤性小肠破裂281例分析.中国误诊学杂志，2004，4（1）：113.

[3]夏穗生.重视外科引流的应用[J].中国实用外科杂志，1998，18（4）：195.